Протокол энтерального питания недоношенных. Питание недоношенных

И. И. Мебелова

ГБУЗ "Детская республиканская больница", Петрозаводск

В статье представлены особенности подхода к энтеральной нутритивной поддержке недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Современная практика вскармливания недоношенных детей должна стремиться максимально приблизить скорость роста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем. Раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и грудным молоком, имеет ключевое значение для созревания пищеварительного тракта, профилактики инфекционных осложнений, некротизирующего энтероколита и других жизнеугрожающих состояний. Вскармливание грудным молоком не может в полной мере обеспечить адекватное количество макро- и микронутриентов для роста и развития недоношенного ребенка. В статье приводятся практические аспекты обогащения грудного молока. Отсутствие или недостаточное количество грудного молока служит показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Представлены характеристика и возможности использования пресмеси I этапа с умеренно гидролизованным белком.

недоношенный ребенок, энтеральное питание, грудное молоко, экстремально низкая масса тела, очень низкая масса тела, задержка внутриутробного развития, некротизирующий энтероколит, бронхолегочная дисплазия, обогатитель грудного молока

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 72-80.

Впоследние десятилетия успехи неонатологии при­вели к значимому возрастанию показателя выжива­емости среди недоношенных детей с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении. В связи с этим внимание специалистов в настоя­щее время в большей степени сфокусировано на улучшении долгосрочного результата, здоровья и качества жизни де­тей, родившихся значительно раньше срока. Накопленные данные свидетельствуют о том, что энтеральное питание -центральный краеугольный камень на пути к достижению этой цели. Рост плода в норме в утробе матери проис­ходит чрезвычайно быстро, например с 30-й по 36-ю не­делю, т.е. за 6 нед внутриутробного периода, масса тела плода удваивается, что сочетается со значимой дифферен­циацией тканей. И нужно бросить вызов природе, чтобы со­ответствовать этому количественному и качественному ро­сту, если путь подачи питательных веществ через пуповину преждевременно прерван . Вместе с тем недоношенный ребенок, находящийся вне материнского организма, расхо­дует свою энергию больше, чем внутриутробно, поэтому по­требность в питательных веществах у детей с ЭНМТ и ОНМТ не только равна, но даже превышает таковую у плода.

Данные литературы свидетельствуют о том, что у боль­шинства детей с ЭНМТ и ОНМТ отмечается постнатальный дефицит массы тела, у 1 / 3 детей - дефицит роста, более медленная динамика физического развития наблюдается у недоношенных детей с задержкой внутриутробного разви­тия (ЗВУР) относительно гестационного возраста .

После периода замедленного роста в результате дефи­цита поступления питательных веществ (прежде всего это недоношенные дети с ЗВУР) отмечается компенсаторное усиление роста, так называемый догоняющий рост (catch­up growth). Основным фактором, влияющим на догоняющий рост, является нутритивная поддержка. Дети с отсутствием или низкой скоростью догоняющего роста в дальнейшем чаще имеют низкий рост и когнитивные нарушения, дети с высокой скоростью догоняющего роста находятся в груп­пе высокого риска по развитию метаболического синдрома, ожирения, во взрослом возрасте -сахарного диабета типа 2, сердечно-сосудистых заболеваний .

Цель современной клинической практики вскармливания детей с ЭНМТ и ОНМТ - максимально приблизить скорость ро­ста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем .

Трудности, возникающие при вскармливании детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, обусловлены функциональны­ми и морфологическими особенностями желудочно-кишеч­ного тракта (ЖКТ) недоношенного ребенка и частой сопут­ствующей тяжелой полиорганной патологией.

К основным причинам нарушения питания у недоношен­ных детей относятся:

■ необходимость быстрого клеточного роста и высокая потребность в белке и энергии;

■ низкие запасы гликогена, жира;

■ ограниченная моторика: низкоамплитудная, некоор­динированная и нерегулярная перистальтика ЖКТ ;

■ пониженная кислотность желудочного сока;

■ снижение активности протеолитических ферментов, прежде всего лактазы и панкреатической липазы;

■ особенность строения слизистой оболочки кишки, плотных контактов, повышенная проницаемость ки­шечной стенки ;

■ особенности эндокринной системы ЖКТ .

В связи с этим у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ чаще отмечаются нарушения толерантности к энтеральному питанию, высок риск развития таких тяжелых состояний, как некротизирующий энтероколит (НЭК), спонтанная интестинальная перфорация.

В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и груд­ным молоком, имеет ключевое значение для развития пище­варительного тракта, профилактики инфекции и НЭК . Задержка энтерального питания ведет к атрофии слизистой оболочки незрелой кишки, отставанию в развитии мотильности кишки, нарушению абсорбции, секреции гормонов, а также к сдвигу воспалительного ответа в сторону увели­чения провоспалительных цитокинов и хемокинов . Результатом атрофии слизистой оболочки кишки являются бактериальная транслокация, изменение микробиоты кишки, нарушение барьерной функции . Задержка и медленное наращивание энтерального питания пролонгируют длитель­ность парентерального питания и тем самым увеличива­ют риск таких осложнений, как сепсис, холестаз, тромбозы . Большое количество исследований подтверждает особо важную роль постнатального энтерального питания для нормального роста и развития ЖКТ. Доставка питатель­ных веществ к эпителиальным клеткам слизистой оболоч­ки кишки стимулирует секрецию факторов роста, гормонов и активацию нервных путей .

Экспериментальные и клинические данные показывают, что питание плода и новорожденного может значимо моду­лировать рост и развитие легких. В моделях на животных недостаточное питание после рождения оказывало отрица­тельный эффект на дыхательную функцию, увеличивало риск развития хронической патологии легких - бронхолегочной дисплазии (БЛД) у популяции с ЭНМТ и ОНМТ при рожде­нии, а поступление таких нутриентов, как белки, углеводы, липиды, инозитол, докозагексаеновая кислота, кальций, фосфор, витамины А, Е, ассоциировалось с морфологиче­ским и функциональным развитием легких . Извест­ный факт, что дефицит витамина D у младенцев увеличи­вает риск и тяжесть инфекционной патологии дыхательной системы .

Невозможно переоценить нейропротективную роль энтерального питания. К основным макро- и микронутриентам, влияющим на рост и развитие центральной нервной системы (ЦНС), относятся белок, глюкоза, длинноцепочечные поли­ненасыщенные жирные кислоты, железо, цинк, медь, холин, витамины А, В 6 , В 12 . Дефицит пи­тания недоношенных детей ведет к редукции пролиферации и дифференциации нейронов. Уменьшается размер мозга, становится тоньше корковое вещество, замедляется про­цесс миеленизации, нарушается морфология глиальных клеток, таких как олигодендроциты, астроциты, микроглия.

Дефицит нутриентов оказывает негативный эффект на кон­центрацию нейротрансмиттеров и количество рецепторов, тем самым нарушается регуляция нейроэлектрофизиологии ЦНС .

Нейропротективный эффект питания может быть и опос­редованный через противовоспалительный эффект, стиму­ляцию местного и общего иммунитета, через коммуникатив­ную связь ЦНС и нервной системы ЖКТ (ось микробиота-кишка-мозг), последнее в настоящее время интенсивно изу­чается .

Важно понимать, что предиктором хорошего неврологи­ческого исхода является высокий темп прибавки массы тела ребенка, что отражено на рис. 1.

В исследовании участвовали 490 детей с ЭНМТ. Более высокая скорость роста у новорожденных в отделении ин­тенсивной терапии, аналогичная внутриутробной, соответ­ствовала лучшему неврологическому исходу к 18-22 мес скорригированного возраста . Прибавка в массе тела 21 г/кг в сутки вместе с увеличением прироста окружности головы привела к сокращению числа детей с детским цере­бральным параличом в 8 раз, низкий индекс интеллектуаль­ного потенциала встречался в 2,25 раза реже. Более того, у детей этой группы отмечено снижение частоты НЭК в 5 раз, БЛД - в 2 раза, позднего неонатального сепсиса - на 39%.

Ретроспективное когортное исследование нейрокогнитивного статуса у людей с ОНМТ при рождении в возрасте 25 лет показало, что более высокая скорость роста от рождения до 40 нед постконцептуального возраста (ПКВ) определяет благоприятный неврологический исход. По статистической корреляции предиктором благоприятного неврологического исхода явился прирост окружности головы .

Лучшая клиническая практика вскармливания недоно­шенных детей сегодня следующая.

■ Минимальное энтеральное питание с первых часов жизни (первые 6 ч) - "трофическое".

■ Быстрое расширение объема энтеральной нагрузки и достижение полного объема энтерального питания к 7-14-м суткам жизни.

■ Исключительный приоритет - грудное молоко, обо­гащение "зрелого" грудного молока при достижении объема питания 80-100 мл/кг в сутки.

■ При отсутствии грудного молока - донорское молоко, специализированные смеси для недоношенных.

■ Доминирующий показатель оценки энтерального пи­тания - белковое обеспечение (более высокий темп прибавки массы тела является предиктором благоприятного неврологического исхода).

■ Учитывать особые клинические состояния недоно­шенных детей: БЛД, синдром холестаза, метаболиче­ская болезнь костей, гастроэзофагеальный рефлюкс .

В настоящее время противопоказания к раннему назна­чению энтерального питания у новорожденных, в том числе у детей с ЭНМТ и ОНМТ, при рождении значительно суже­ны. Противопоказания: обструкция ЖКТ, необходимость хирургического вмешательства на ЖКТ, НЭК, кровотече­ние из ЖКТ. Показания к временной задержке старта или временной отмене энтерального питания: реанимаци­онные мероприятия, декомпенсация кислотно-основного состояния, шок, анурия. Факторы риска снижения толе­рантности к энтеральному питанию: асфиксия, нулевой или ретроградный диастолический кровоток в пупочной артерии плода, сепсис, наличие пупочного венозного или артериального катетера, ЗВУР тяжелой степени, гипотер­мия, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, терапия нестероидными противовоспалительными препаратами .

Современная логистика энтерального питания недо­ношенных детей может быть представлена следующим образом.

Вскармливание грудным молоком детей с ЭНМТ и ОНМТ -одна из наиважнейших задач неонатальной нутрициологии. После рождения в родильном зале или сразу после перево­да ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ребенок получает несколько капель моло­зива за щеку. Решение о первом кормлении и в дальнейшем о темпе наращивания объема питания принимается индиви­дуально, но желательно определиться с началом энтерально­го кормления в течение первых 6 ч жизни, по крайней мере не позднее 1-2-х суток жизни. В любом случае задержка на­чала энтерального питания на 72 ч относится к "позднему началу", что отражено на рис. 2 .

Следующий шаг: определить безопасный объем рас­ширения энтеральной нагрузки. По данным последних ис­следований, объем 15-30 мл/кг в сутки рекомендуется как безопасный. Показана лучшая прибавка массы тела при от­сутствии увеличения частоты НЭК .

Несмотря на более высокое содержание белка, кало­рий в грудном молоке матерей недоношенных детей, ис­ключительное вскармливание грудным молоком не по­зволяет обеспечить высокую потребность ребенка с ЭНМТ и ОНМТ при рождении в нутриентах, прежде всего в белке, кальции и фосфоре, что приводит к недостаточной дина­мике массы тела, метаболической болезни костей (остеопении), к тяжелым расстройствам, связанным с дефицитом нутриентов (табл. 1).

Таким образом, согласно последним рекомендациям, при энтеральном поступлении нутриентов для ребенка с массой тела при рождении менее 1000 г рекомендуется поступле­ние белка 4-4,5 г/кг в сутки, с массой тела 1000-1800 г -3,5-4 г/кг в сутки, потребность в кальции - 120-140 мг/кг в сутки, фосфоре - 60-90 мг/кг в сутки.

Сравнительное содержание кальция, фосфора и вита­мина D в грудном (обогащенном и необогащенном) молоке и формуле для питания (обобщенные данные) представлено в табл. 2 .

Существует два метода обогащения грудного молока: стандартная и индивидуализированная/контролированная фортификация. Стандартная фортификация не учитывает ни индивидуальный состав грудного молока, ни метаболиче­ский ответ на обогащение.

Индивидуализированная фортификация может быть це­левой и контролируемой. Целевая фортификация зависит от состава грудного молока, который измеряется с помощью анализатора грудного молока, что в ежедневной практике в России пока невозможно. Контролируемая фортификация проводится в зависимости от метаболического ответа, по определению мочевины и азота мочевины (BUN) в крови. Преимущество контролируемой фортификации в том, что нет ориентировки на потребность в белке, а есть возможность избежать чрезмерного потребления белка.

■ Масса тела ребенка <1800 г.

■ Обогатитель должен содержать белки, витамины и ми­нералы.

■ Вскармливание грудным молоком с обогатителем должно обеспечивать соответствующий рост ребенка в стационаре.

■ Начинать следует со стандартной фортификации.

■ При отсутствии соответствующего роста ребенка ис­пользуется индивидуализированная фортификация.

■ Может быть использована как целевая, так и контро­лируемая фортификация (в зависимости от опыта и возможностей отделения) .

В Российской Федерации в настоящее время зарегистри­рован обогатитель грудного молока "PreNanFM 85", который содержит 100% гидролизованный сывороточный белок, холин, инозитол, углеводы (лактоза, мальтодекстрин), минералы (Са, Р, Mg, Fe, Си, Na, K, CE, Zn, Mn, I), витамины (А,D, Е, К, В 1 , В 2 , С, ниацин, В 6 , фолиевую кислоту, пантотен, В 12 , биотин). Предпочтительное использование гидролизатов белка при производстве обогатителей груд­ного молока связано с тем, что гидролизованный белок луч­ше растворяется в грудном молоке, легче усваивается и не оказывает негативного влияния на незрелые почки недоно­шенного ребенка. Обогащение грудного молока показано не­доношенным детям с массой тела ≤1800 г, сроком гестации 34 нед и менее и/или при наличии постнатальной гипо­трофии (<10-го перцентиля). Обогащается только "зрелое молоко", т.е. не ранее 12 сут жизни, обогащение молозива и переходного молока не проводится ввиду их изначально высокой осмолярности за счет большего содержания белка и натрия. Вопрос, с какого объема энтеральной нагрузки начинать обогащение, в настоящее время остается открытым. В национальном протоколе рекомендуется начинать обогащение грудного молока при достижении объема пи­тания 100 мл/кг. При хорошей переносимости энтеральной нагрузки и возможности поступательно увеличивать объем питания обогащение может быть начато несколько позже, после достижения объема 150 мл/кг. Вместе с тем последние исследования показывают, что назначение фортификатора раньше, даже при суточном объеме молока 20 мл/кг, не ока­зывает отрицательного влияния на переносимость питания и частоту НЭК . В первый день обогащения грудного моло­ка добавляется 1 / 4 - 1 / 2 от рекомендуемой дозы фортификато­ра. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимо­сти питания, рекомендуется "полное" обогащение согласно инструкции производителя .

Остается открытым вопрос, как долго проводить обо­гащение грудного молока. Рекомендации на сегодняшний день разнятся. По национальным клиническим рекоменда­циям - до 52 нед ПКВ с учетом нутритивного статуса ребен­ка, по показаниям (масса тела ребенка <25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) можно использовать дольше . В любом случае необходим индивидуальный подход с учетом антропометрических данных, показателей общего белка, альбумина мочевины, электролитов, щелочной фосфатазы в анализе крови.

Отсутствие или недостаточное количество грудного мо­лока является показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Рекомен­дуется этапная схема искусственного вскармливания недо­ношенных детей.

Пресмесь I этапа (стартовая) предназначена для вскарм­ливания детей с массой тела <1800 г, смесь II этапа (по­следующая) для вскармливания детей с массой тела 1800 г и более. Критерии перевода на смесь II этапа: ПКВ ребенка 40 нед, масса тела 1800 г и более (в зависимости от того, что наступит раньше), стабильная положительная динамика фи­зического развития, масса тела не менее 25-го перцентиля соответственно ПКВ .

На этапе стационара рекомендуется использование гото­вых жидких стерильных специализированных смесей. Преи­мущество данных продуктов заключается в стерильности, от­сутствии влияния человеческого фактора, а следовательно, в постоянстве состава, физико-химических свойств продук­та, осмолярности, готовый продукт имеет более низкий риск контаминации по сравнению с сухими смесями. Экономятся время и трудовые затраты персонала.

В составе смеси для вскармливания недоношенных детей необходимо иметь повышенное количество белка, высокое содержание таурина, при этом должен преобладать сыворо­точный белок над казеином, так как преобладание казеина приведет к низкому усвоению белка и к дисбалансу амино­кислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с преобладанием сывороточ­ной белковой фракции. Исключительно важным является соотношение белок/энергия (табл. 3).

В настоящее время в Российской Федерации для старто­вого вскармливания недоношенных детей на госпитальном этапе зарегистрирован новый стерильный готовый жидкий продукт "PreNAN Stage 0". Смесь содержит 100% сыворо­точный, умеренно гидролизованный белок 2,88 г/100 мл, при соотношении белок/энергия - 3,6 г/100 ккал (что со­ответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 о потребностях в белке недоношенных детей), калорийность 80 ккал/100 мл, смесь обогащена таурином до уровня в грудном молоке.

Какие преимущества использования 100% сывороточно­го умеренно гидролизованного белка, идентичного таковому для вскармливания недоношенных детей, прежде всего детей с ЭНМТ и ОНМТ? Сывороточный белок не содержит фенилаланина, метионина и тирозина, легче переваривается и быстрее эвакуируется из желудка. Частично гидролизованный белок также легче и быстрее переваривается, при этом имеет мень­шую вероятность створаживания и образования плотного сгустка, а следовательно, снижается риск интестинальной об­струкции, быстрее происходит опорожнение желудка , что уменьшает вероятность рефлюкса и аспирации , способствует образованию более мягкого стула, удается рань­ше достичь желаемого объема энтерального питания. Умерен­но гидролизованный белок является гипоаллергенным.

В состав смеси входит сбалансированный углеводный компонент. Приблизительно на 40% он состоит из лактозы, которая незаменима для формирования здоровой микробиоты кишечника, 60% составляет мальтодекстрин, что сни­жает осмолярность и способствует профилактике НЭК.

Жировой компонент смеси на 40% представлен средне-цепочечными триглицеридами, которые облегчают процесс усвоения жиров, длинноцепочечными жирными кислотами (lC-PUFAs: DHA, ARA), которые внутриутробно накаплива­ются в основном только в III триместре гестации и актив­но влияют на когнитивное развитие, зрительную функцию, оказывают противовоспалительный эффект. Смесь имеет оп­тимальное соотношение линолевой (ω-6) и α-линоленовой (ω-3) жирных кислот. Жировой компонент - это молочный жир, источник пищевого холестерина. Общее содержание жира в "PreNAN Stage 0" соответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 - 4 г/100 мл или 5 г/100 ккал.

Назначение адаптированной смеси для доношенных де­тей недоношенным детям возможно при достижении массы тела "3000 г, при объеме, обеспечивающем физиологиче­скую потребность в нутриентах в соответствии с ПКВ (масса тела ребенка >25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) . Адаптированную смесь для доношен­ных детей вводят постепенно, путем комбинации пресмеси II этапа и смеси, предназначенной для вскармливания до­ношенных детей. Критерии полной отмены пресмеси индивидуальны, необходимо учитывать не только динамику роста при скорригированном ПКВ, но и переносимость объемов смеси, наличие дефицитных состояний.

Неонатальная нутрициология, энтеральное вскармлива­ние недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ - сложная, но ис­ключительно важная задача, решение которой должно быть основано на современных научных знаниях о физиологии и патологии плода и новорожденного, практическом опыте в понимании возможностей незрелого ребенка, направлен­ных на улучшение выживаемости, профилактику жизнеугрожающих заболеваний, оптимальную динамику роста.

Наличие стандартизированных протоколов в неонатальных отделениях, предусматривающих алгоритм начала и расшире­ния энтерального питания, субстрат питания, способ и режим его введения, позволяет максимально решить данные задачи.

Искусство вскармливания недоношенного ребенка - это метаболическое программирование его будущей взрослой жизни и жизни последующих поколений .

Инесса Исааковна Мебелова

C тепень/зв.: врач-неонатолог высшей квалификационной категории, заслуженный врач Республики Карелии

Должность: руководитель неонатального центра

Место работы:ГБУЗ "Детская республиканская больница", Петрозаводск

e - mail : inmebelova @ mail . ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Cristofalo E.A., Schanler R.J., Blanco C.l., et.al. Randomized trial of exclusive human milk versus preterm formula diets in extremely prema­ture infants // J. Pediatr. 2013. Vol. 163, N 6. P. 1592-1595.

2. Kudsk K.A. Current aspects of mucosal immunology and its influ­ence by nutrition // Am. J. Surg. 2002. Vol. 183, N 4. P. 390-398.

3. Tauzin l., et al. Increased systemic blood pressure and arterial stiff­ness in young adults born prematurely // J. Dev. Orig. Health. Dis. 2014. Vol. 5, N 6. P. 448-452.

4. Baird J., Fisher D., lucas P., Kleijnen J. et al. Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity // BMJ. 2005. Vol. 331. P. 929.

5. lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis // lancet. 1990. Vol. 336. P. 1519-1523.

6. Dani C., Poggi C. Nutrition and bronchopulmonary dysplasia // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25, suppl. 3. P. 37-40.

7. Johnson T.J. Cost savings of human milk as a Strategy to reduce the incidence of NEC in very low birth weight infants // Neonatology. 2015. Vol. 107. P. 207.

8. Corpeleijn W.E. et al. Effect of donor milk on severe infections and mortality in very low-birth-weight infnts: the early nutrition randomized cliniccal trial // JAMA Pediatr. 2016. Vol. 170, N 7. P. 654-661.

9. Abitbol C.l., Rodriguez M.M. The long-term renal and cardiovas­cular consequences of prematurity // Nat. Rev. Nephrol. 2012. Vol. 8, N 5. P. 265-274.

10. Sanjay S. Nutrition for the preterm neonate, а clinical perspective. 2013.

11. McGuire. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Is. 2.

12. Klingenberg С., Embleton N.D. Jacobs Sue E. et al. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2012. Vol. 97. P. F56-F61.

13. Riezzo G., Indrio F., Montagna O. et al. Gastric electrical activity and gastric emptying in preterm newborns fed standard and hydrolysate formulas // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 33, N 3. P. 290-295.

14. Isaacs E.B., Morely R., lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation //J. Pediatr. 2009. Vol. 155. P. 229-234.

15. Carobotti M., Scirocco A., Severi C. The gut-brain axis: interac­tions between enteric microbiota, central and enteric nervous systems // Ann. Gastroenterol. 2016. Vol. 29, N 2. P. 240.

16. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E.; the WAPM Working Group on Nutrition. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.

17. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J., Pohlandt F. Hydrolyzed protein accelerates feeding advancement in very low birth weight infants // Pedi­atrics. 2002. Vol. 110. P. 1199-1203.

18. Senterre T., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 201-214.

19. Sammallahti S., Pyhala R., lahti M. et al. Infant growth after pre-term birth and neurocognitive abilities in young adulthood // J. Pediatr. 2014. Vol. 165, Is. 6. P. 1109-1115.

20. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н. и др. Избранные клинические рекомендации по неонатологии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 103-126.

21. Raban M.S., Joolay Y. et al. Enteral feeding practices in preterm infant in South Africa // S. Afr. J. CH. 2014. Vol. 7, N 1. P. 8-12.

22. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the Europe Society of Pedi­atric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Commitee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50. P. 85-91.

23. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage l., Morrow A.l. et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants" risk of necrotizing enterocolitis or death // J. Perinatol. 2009. Vol. 29. P. 57-62.

24. Joss-Moore l., Carroll T., Yang Y. et al. Intrauterine growth re­striction transiently delays alveolar formation and disrupts retinoic acid receptor expression in the lung of female rat pups // Pediatr. Res. 2013. Vol. 73. P. 612-620.

25. Moro G.E., Arslanoglu S., Bertino E. et al. Human milk in feeding premature infants: from tradition to bioengineering proceedings of a con­sensus development conference - EXPO2015, Milan, Italy, May 15-16 // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. Vol. 61, Suppl. 1. P. 1.

26. Stewart C..I., Mars E.C.l., Maganian S., Nelson A. et al. The preterm gut microbiota: changes associated with necrotizing enterocolitis and in­fection // Acta Paediatr. 2012. Vol. 101. P. 1121-1127.

27. Neu J. Gastrointestinal development and meeting the nutritional needs of premature infants // Am. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 85. P. 629S-634S.

28. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R., Wright l.l. et al. Growth in the neonatal intensivecare unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics. 2006. Vol. 117. P. 1253-1261.

29. Corpeleijn W.E.., Kouwenhoven S.M., Paap M.C. et.al. Intake of own mother"s milk during the first days of life is associated with de­creased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology. 2012. Vol. 102, N 4. P. 276-281.

30. Shah S.D., Dereddy N., Jones T.l., Dhanireddy R. et al. Early versus delayed human milk fortification in very low birth weight infants - a randomized controlled trial // J. Pediatr. 2016. Vol. 174. P. 126-131.e1.

31. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of pre­term infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 1-3.

32. Maxwell C.S. Carbone E.T. Wood R.J. Better newborn vitamin D status lowers RSV-associated bronchiolitis in infants // Nutr. Res. 2012. Vol. 70. P. 548-552.

33. Groh-Wargo S., Sapsford А. Enteral nutrition support of the pre-term infant in the neonatal intensive care unit // Nutr. Clin. Pract. 2009. Vol. 24, N 3. P. 363-376.

34. Нароган М.В., Рюмина И.И., Степанов А.В. Остеопения (метабо­лическая болезнь костей) у недоношенных: возможности диагностики, лечения и профилактики // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 3. С. 77-83.

35. Ehrenkranz R.A., Koletzko B. Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutri­tional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 27-48.

36. Hartel C., Haase B., Browning-Carmo K., Gebauer C. et al. Does the enteral feeding advancement affect short-term outcomes in very low birth weight infants? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009. Vol. 48. P. 464-470.

37. Kubota A. et al. Meconium-related ileus in extremaly low-birth weight neonates: Etiological-considerations from histology and radiology // Pediatr. Int. 2011. Vol. 53. P. 887-991.

38. Bensley J.G., De Mateo R., Harding R. et al. The effect of preterm birth and its antecedents on the cardiovascular system // Acta Obstet. Gynecol Scand. 2016. Vol. 95. P. 652-663.

39. Cooke R. Postnatal growth and development in the preterm and small for gestational age infant. Importance of growth for health and development // Nestle Nutrition Institute Workshop Series Pediatric Pro­gram. 2010. Vol. 65. P. 85-95.

40. Neu J. Gastroenterology and Nutrition: Neonatology Questions and Controversies. 2nd ed. Philadelphia, 2012. Chapter 1-4.

41. Arslanoglu S., Corpeleijn W. et al. ESPGHAN committee on nu­trition; donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013. Vol. 57. P. 535-542.

42. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birth weight infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2007. Vol. 45, suppl. 3. P. S170-S174.

43. Stettler N., Iotova V. Early growth patterns and long-term obesity risk // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2010. Vol. 13. P. 294-299.

44. Ramel S.E., Georgieff M.K., Koletzko B., Poindexter B. et al. (eds). Nu­tritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 190-200.

45. Arslanoglu S. Optimization of human milk fortification for pre­term infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.

46. Janeczko M., Burrin D.A. Trophic factors in the neonatal gastroin­testinal tract // Gastroenterology and nutrition / ed. J. Neu. Philadelphia: Saunders; Elsevier, 2008. P. 121-134.

47. Szajewska H., Albrecht P., Stoitiska B. et al. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas: the effect on growth rate, protein metabolism indices, and plasma amino acid concentrations // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 32. P. 303-309.

48. Скворцова В.А., Боровик Т.А., Нетребенко О.К. Нарушения питания недоношенных детей // Вестн. соврем. клин. медицины. 2013. Т. 6, вып. 6. С. 90-95.

49. Corvaglia l., Mariani E. et al. Extensively hydrolysed protein for­mula reduced gastro-esophageal reflux in symptomatic preterm infants // Early Hum. Dev. 2013. Vol.89. P. 434-435.

Недоношенные дети представляют собой особую группу пациентов, для которых характерны признаки физиологической незрелости, что определяет особые условия выхаживания. В Российской Федерации доля недоношенных детей среди всех новорожденных в среднем составляет 6-8%. Дети, родившиеся преждевременно, должны постоянно находиться в центре внимания врачей-педиатров, поскольку именно среди них отмечается наиболее высокий процент перинатальной патологии и значительно чаще выявляются отклонения в последующем развитии .

Чем больше степень недоношенности, тем с более существенными проблемами, связанными с последующим развитием ребенка, приходится сталкиваться: они могут варьировать от минимальных мозговых дисфункций (проблемы поведения и обучения, синдром гиперактивности с нарушением внимания) до тяжелых нарушений, приводящих к инвалидизации. Некоторые нарушения носят необратимый характер. Компенсаторные возможности детского организма достаточно велики, но они проявляются в полной мере лишь на фоне активной реабилитации, хорошего ухода, полноценного питания . Проведенная реабилитация может оказаться успешной и привести к минимизации последствий недоношенности, в противном случае возникают различные отклонения в развитии ребенка. В этом плане роль адекватного питания недоношенного ребенка — как на самых ранних этапах его развития, так и на протяжении всего первого года жизни — трудно переоценить. В последние годы достигнут определенный прогресс как в совершенствовании методов вскармливания глубоконедоношенных детей (парентеральное и зондовое питание), так и в совершенствовании рецептуры специальных адаптированных смесей для недоношенных детей, в частности в результате введения в их состав нуклеотидов, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, ряда участвующих в метаболизме нервной ткани аминокислот, оказывающих позитивное влияние на развитие головного мозга и органов зрения .

Наиболее высокие темпы роста отмечаются у плода во время неосложненной беременности. Но у недоношенных и маловесных детей период внутриутробного развития сокращается, вследствие чего «выпадает» заметная часть этого важного этапа, который протекает внеутробно. Это отражается на последующем развитии ребенка.

Недоношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель (259 дней). Вследствие преждевременных родов ребенок рождается недостаточно зрелым и имеет проблемы, связанные с адаптацией к условиям внеутробной жизни. Ситуацию осложняют такие проблемы, как незрелость пищеварительной системы и ограниченные запасы питательных веществ в организме.

Поступление питательных веществ в организм до и после рождения. В процессе внутриутробного развития плод постоянно получает питательные вещества через пуповину. Глюкоза, аминокислоты и жирные кислоты обеспечивают элементное питание. После родов питание (грудное молоко) начинает поступать перорально, в виде более сложных соединений (лактоза — белки — липиды), требующих ферментативного расщепления.

Недоношенные дети, для которых после стабилизации их клинического состояния характерен так называемый «догоняющий рост» (английский термин — catch up growth ), имеют высокие потребности в питательных веществах . Между тем способность к их усвоению не всегда соответствует суммарным потребностям недоношенного ребенка в питательных веществах и энергии.

Назначение питания и выбор режима вскармливания у недоношенных детей продиктованы учетом особенностей пищеварительной системы и метаболизма основных нутриентов . У таких младенцев снижен или полностью отсутствует сосательный и глотательный рефлекс, понижена секреция желудочного сока, отмечается недостаточная выработка панкреатических протеаз, липазы и кишечных дисахаридаз (особенно лактазы), но при этом достаточно высока активность пептидаз кишечника. Снижена способность желчи эмульгировать жирные кислоты. Обсеменение госпитальной микрофлорой в сочетании с замедленной и нерегулярной перистальтикой кишечника обусловливает высокую частоту дисбиотических нарушений. В связи с гипогалактией у значительной части преждевременно родивших женщин нередко отсутствует возможность обеспечить ребенка материнским молоком .

Особенности состава грудного молока после преждевременных родов. Еще в 1980-е гг. в ряде исследований было показано, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), а в аминокислотном составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в таком молоке также более высокое, к тому же в нем выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.

К несомненным преимуществам грудного молока относятся факторы иммунной защиты, в нем присутствуют бифидогенные компоненты (олигосахариды), положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры. Грудное молоко содержит гормоны, способствующие созреванию кишечника .

Последние исследования свидетельствуют о наличии различий в содержании факторов иммунологической защиты (в частности, секреторного иммуноглобулина (Ig) A) в грудном молоке женщин, родивших в разные сроки беременности ().

Однако ряд исследований свидетельствует о том, что грудное молоко не полностью обеспечивает высокие потребности недоношенных детей в энергии и белке, в ряде витаминов (жирорастворимые — А, Д, Е, К и водорастворимые — витамин С, фолиевая кислота) и минеральных веществах (кальций, фосфор, магний) .

Тем не менее нет никаких сомнений в том, что именно женское молоко является оптимальным питанием для недоношенных детей, поэтому все усилия медицинского персонала должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность материнского нативного (свежесцеженного) молока для недоношенного ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

Установлено, что температурная обработка отрицательно сказывается на питательной ценности женского молока: при вскармливании пастеризованным грудным молоком прибавка в массе тела на первом месяце жизни является недостаточной и составляет в среднем 9,6 ± 0,4 г/кг/сут .

Доказано, что молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с массой тела более 1700-2000 г. В то же время недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке и витаминах В 2 , В 6 , С, D, Е, К, фолиевой кислоте и нуждаются в оптимизации питания — обогащении рационов .

Методы кормления недоношенных детей

В условиях родильного дома и в отделениях неонатологии в настоящее время используются следующие методы кормления недоношенных детей и их сочетания.

• Парентеральное питание - через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и стимулирующим его дальнейшее созревание).
• Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).
• Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).
• Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).
• Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.

На представлена последовательность использования методов кормления недоношенных детей.

В зависимости от гестационного возраста, массы тела ребенка и клинического статуса недоношенные дети в ряде случаев нуждаются в полном парентеральном питании. Для того чтобы поддерживать перистальтическую и секреторную деятельность ЖКТ, постепенно и в возрастающем объеме вводится энтеральное питание. Сначала питание вводится через зонд, а затем постепенно заменяется кормлением из бутылочки с использованием грудного молока или специальных смесей для недоношенных детей.

У детей с массой тела 1800-2000 г проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания осуществляется зондовое кормление (чаще порционным методом) в полном или частичном объеме .

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7-8-разовый режим кормления. Для недоношенных детей неприемлемым является свободный режим кормления в связи с их неспособностью регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии, однако возможно ночное кормление. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости — периорального и периорбитального цианоза, одышки и др. Наличие данной симптоматики является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к частичному докорму сцеженным молоком из бутылочки, либо к полному переходу к кормлению из бутылочки .

Таким образом, выбор способа вскармливания должен быть строго индивидуальным, определяться степенью физиологической зрелости ребенка, клиническим состоянием пациента и соответственно меняться по мере его улучшения.

При расчете питания для недоношенных детей следует пользоваться только «калорийным» методом, предполагающим следующий расчет питания в зависимости от возраста ребенка: 1-й день — 30 ккал/кг; 2-й день — 40 ккал/кг; 3-й день — 50 ккал/кг; 4-й день — 60 ккал/кг; 5-й день — 80 ккал/кг; 6-й день — 80 ккал/кг; 7-й день — 90 ккал/кг; 10-14-й дни — 100-120 ккал/кг; 30-й день — 130 ккал/кг (искусственное), 140 ккал/кг (грудное) молоко.

По мере улучшения клинического состояния ребенка и при установлении наличия стабильной прибавки массы тела, а также при наличии активного сосательного рефлекса ребенка переводят на грудное вскармливание или кормят сцеженным грудным молоком в сочетании со специальной смесью для недоношенных детей.

Специальные смеси для недоношенных детей

Как показывает клинический опыт, у большинства матерей после преждевременных родов отмечается гипогалактия. Ситуация усугубляется тем, что у детей снижен или отсутствует сосательный рефлекс, что еще в большей мере способствует угасанию лактации. В связи с этим возникает необходимость использования специальных смесей для недоношенных детей. При их разработке учтены особые потребности таких младенцев в энергии и пищевых веществах и, безусловно, принимается во внимание недостаточная зрелость пищеварительной системы, которая является лимитирующим фактором усвоения ряда важнейших нутриентов (лактозы, жиров, жирорастворимых витаминов и т. д.) .

Соотношение казеина и сывороточных белков приближено к таковому в грудном молоке; в составе современных смесей для недоношенных детей оно составляет 40: 60.

В состав наиболее полно отвечающих потребностям ребенка современных специальных смесей (например, Фрисопре) включены нуклеотиды, что способствует более быстрому соматическому росту и укрепляет иммунную систему детей. Сведения о содержании нуклеотидов в грудном и коровьем молоке, а также европейские рекомендации по их содержанию в детских молочных смесях, принятые в 1996 г., представлены в.

В организме нуклеотиды выполняют роль регуляторов различных процессов биосинтеза. В свою очередь, они могут синтезироваться в тканях организма и (в обычных условиях) не относятся к незаменимым нутриентам. Но этот синтез является энергоемким и его объем ограничен, примером чего является напряженный синтез нуклеотидов в слизистой оболочке кишечника новорожденных. Поэтому в определенных условиях, особенно при интенсивном росте, большое значение начинают приобретать пищевые нуклеотиды .

Нуклеотиды положительно влияют на созревание клеток кишечного эпителия и способствуют лучшему формированию кишечных ворсинок. Оказывая позитивное влияние на формирование кишечной микрофлоры, нуклеотиды тем самым улучшают процессы усвоения пищевых веществ. Это приводит к нормализации консистенции и частоты стула .

Включение в состав смеси Фрисопре глутаминовой кислоты и аргинина активизирует процессы созревания слизистой оболочки кишечника и повышает эффективность усвоения пищевых веществ. Аргинин вводится в состав смеси также в целях повышения биологической ценности белка и дополнительно способствует созреванию иммунной системы.

Аминокислота триптофан стимулирует продукцию серотонина, который, в свою очередь, необходим для развития головного мозга и является предшественником синтеза мелатонина, регулирующего смену суточных ритмов сна и бодрствования .

Таурин — не связанная с белком свободная аминокислота — играет важную роль в развитии нервной ткани и головного мозга. Таурин необходим для синтеза новых тканей и способствует активной клеточной пролиферации, что особенно важно в перинатальном периоде. Таурин также принимает участие в защите клеточных мембран от экзогенных токсинов, участвует в формировании зрительных элементов сетчатки глаза и в синтезе желчных кислот.

Исключительно важное значение имеет и жирнокислотный состав смесей для недоношенных детей, прежде всего в связи с тем, что у них ограничен эндогенный синтез важнейших длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот — арахидоновой и докозагексаеновой . Последние введены в состав некоторых продуктов (Фрисопре, Пре НАН, Хумана 0-ГА) и играют существенную роль в структуре и функции биологических мембран, являются эссенциальными компонентами фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатой оболочки глаз .

В состав жирового компонента ряда продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Фрисопре, Пре НАН) входят среднецепочечные триглицериды, которые обеспечивают усвоение жира без действия липазы, высокую абсорбцию жира в кишечнике, лучшее усвоение кальция и цинка .

В углеводном компоненте содержание лактозы несколько снижено во избежание избыточной нагрузки на ЖКТ маловесных детей (для которых характерна ограниченная способность к усвоению молочного сахара). Кроме лактозы, в ряде продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Пре НАН) присутствует полимер глюкозы — декстрин-мальтоза, а в некоторых — полисахариды в составе глюкозного сиропа (Фрисопре, Пре-Нутрилон) .

Энергетическая ценность смесей для недоношенных детей, как правило, несколько выше и находится в пределах 75-80 ккал/100 мл, хотя некоторые продукты предлагается использовать в двух стандартных разведениях, получая при этом либо более, либо менее концентрированное питание (например: Пре НАН, Энфамил, Фрисолак Прематур).

Обязательным компонентом молочных смесей для недоношенных детей является витаминоподобное вещество L-карнитин, участвующий в метаболизме жирных кислот.

Введение в состав смеси пищевых волокон (галактоолигосахаридов) обеспечивает хорошие бифидогенные свойства продукта Фрисопре, способствует росту собственных бифидобактерий в кишечнике ребенка, что особенно важно для незрелых детей, учитывая высокую частоту дисбиотических нарушений.

К 17-му дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и проведение смешанного вскармливания, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккал/кг/сут .

На втором месяце жизни калорийность рациона ребенка зависит от массы тела при рождении: у ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей и составляющих 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела при рождении менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки — после 3-месячного возраста.

Введение специализированного продукта в рацион ребенка следует осуществлять постепенно, в течение 5-7 дней, с учетом индивидуальной переносимости. Искусственное вскармливание такой смесью следует продолжать до достижения ребенком веса около 3000 г, после чего ребенка постепенно (в течение 1 мес) переводят на стандартную смесь. В дальнейшем, при необходимости (глубокая недоношенность, малая прибавка в массе тела), смеси для недоношенных детей могут оставаться в рационе малыша на протяжении нескольких месяцев в небольшом объеме (1-2 кормления). При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию в нем основных пищевых веществ (особенно белка).

Литература

1. Яцык Г. В., Студеникин В. М., Скворцова В. А. Вскармливание новорожденных: Руководство по неонатологии. М.: МИА, 1998. С. 205-214.
2. Tsang R. C., Lucas A., Uauy R., Zlotkin S. Nutritional needs of the preterm infant//Caduceus. Medical. Publichers. Pawling. 1992.
3. Sellmayer A., Kolezko B. Long-chain polyunsaturated fatty acids and eicosanoids in infants-physiological; and pathophysiological aspects and open questions//Lipids. 1999; 34 (2): 199-205.
4. Грибакин С. Г., Нетребенко О. К., Студеникин В. М., Скворцова В. А. Принципы вскармливания недоношенных новорожденных детей. М.: Союзмединфо, 1989. 53 с.
5. Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Лукоянова О. Л. и др. Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей//Вопр. совр. педиатрии. 2005. № 2. С. 80-86.
6. Яцык Г. В., Студеникин В. М. Вскармливание недоношенных детей: Метод. рекомендации. М., 1997. 18 с.
7. Володин Н. Н., Мухина Ю. Г., Гераськина В. П., Чубарова А. И. Вскармливание недоношенных детей. М., 2002. 46 с.
8. Булатова Е. М. Вскармливание детей раннего возраста в современных условиях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2005. 51 с.
9. Лукоянова О. Л. Витаминная обеспеченность недоношенных детей в неонатальном периоде: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 23 с.
10. Вскармливание недоношенных детей: Руководство по лечебному питанию детей/под ред. К. С. Ладодо. М.: Медицина, 2000. С. 101-111.
11. Нетребенко О. К. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей. М., 2004. 136 с.
12. Боровик Т. Э., Яцык Г. В., Ладодо К. С., Скворцова В. А. Рациональное вскармливание недоношенных детей (современные принципы)//Вопросы детской диетологии. 2004. № 6. С. 87-94.
13. Shulman R. J., Sсhandler J., Lau C. et al. Early feeding, feeding tolerance and lactase activity in preterm infants//J. Pediatr. 1998; 133: 645-649.
14. Schlimme E., Martin D. Nucleotid-supplementierung von Sauglingsnahrung. Kieler Milchwirtschaftliche Forschungsgerichte. 1999; 51 (3): 215-224.
15. Руководство по питанию детей/под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М.: МИА, 2004. 568 с.
16. Мухина Ю. Г., Чубарова А. И., Гераськина В. П. Макронутриенты в питании недоношенных детей//Детская больница. 2002. № 2. С. 28-34.
17. Uauy R., Hoffman D. R. Essential fat requirements of preterm infants//Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71: 245-250.

В. А. Скворцова, доктор медицинских наук
Т. Э. Боровик,
Г. В. Яцык, доктор медицинских наук, профессор
С. Г. Грибакин, доктор медицинских наук
А. В. Андреева
О. Л. Лукоянова, кандидат медицинских наук
Т. Р. Чумбадзе
НЦЗД, компания "Аника", Москва

Организация вскармливания недоношенных детей заключается в своевременном и адекватном их обеспе­чении пищевыми веществами и энергией с первых дней жизни. Своевременно начатое и сбалансированное пита­ние позволяет облегчить течение адаптационного периода и в дальнейшем снизить риск развития ряда заболеваний.

Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются:

выбор способа кормления в зависимости от тяжести состояния ребенка, массы тела при рождении и срока гестации;

предпочтение раннего начала питания независимо от выбранного способа (в течение первых 2-3 ч после рождения ребенка и не позднее чем через 6-8 ч);

обязательное проведение минимального энтерального питания при полном парентеральном питании;

использование энтерального кормления в максималь­но возможном объеме;

по окончании раннего неонатального периода обо­гащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, «усилителями» или использование смешанного вскармливания с вве­дением в рацион смесей на основе высоко гидролизо-ванного молочного белка или спепциализированных формул для недоношенных детей;

использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, пред­назначенных для недоношенных детей.

Способы вскармливания недоношенных детей

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА БОЛЕЕ 2000 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ 33 НЕД И БОЛЕЕ)

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть при­ложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7- 8 разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высо­санного молока и высокой частотой перинатальной пато­логии, однако возможно ночное кормление. При груд­ном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости (периорального и периорбитального цианоза, одышки и др.). Их появление является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки. Усилия врача долж­ны быть направлены на сохранение грудного вскармлива­ния в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА 1500-2000 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ 30-33 НЕД)

Детям с массой тела 1500-2000 г, находящимся после рождения в состоянии средней тяжести, проводят проб­ное кормление из бутылочки, возможно прикладывание ребенка к груди. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме (рис. 6).

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА МЕНЕЕ 1500 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ МЕНЕЕ 30 НЕД)

Глубоконедоношенные новорожденные вскармли­ваются через зонд. Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии (рис. 5). При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7-Юраз в сутки. Глубоконедоношенные дети при данном способе кормления получают недо­статочное количество нутриентов, особенно в ран­нем неонатальном периоде, что диктует необходимость дополнительного парентерального введения питатель­ных веществ.

Длительное зондовое питание проводится с помощью шприцевых инфузионных насосов. Существуют различ­ные схемы проведения длительной инфузии (табл. 54).

Во время ночного перерыва при необходимости вво­дятся растворы глюкозы и раствор Рингера. Для детей с массой тела более 1000 г первоначальная скорость введе­ния молока может составлять 1,5-3 мл/кг/ч. Постепенно скорость увеличивается, достигая 7-9 мл/кг/ч к 6-7-м суткам. Это обеспечивает глубоко недоношенным или

Рис. 6. Способы и методы вскармливание недоношенных детей в зависимости от массы тела

более зрелым новорожденным детям, находящимся в тяжелом состоянии, больший объем питания, чем при порционном вскармливании.

Преимущества проведения длительного зондового кормления по сравнению с порционным введением жен­ского молока или молочных смесей следующие:

увеличивается объем энтерального питания;

сокращается время катаболической направленности обменных процессов;

возможно уменьшение объема, а в ряде случаев и пол­ное исключение парентерального питания;

уменьшение застойных явлений в желудочно-кишеч­ном тракте;

снижение интенсивности и длительности конъюгаци­ей ной желтухи;

поддержание постоянного уровня глюкозы в крови;

сокращение частоты срыгиваний и дыхательных нару­шений, связанных с кормлением.

Если тяжесть состояния ребенка не позволяет про­водить энтеральное питание, назначается парентеральное введение питательных веществ. Необходимый объем рас­творов для частичного парентерального питания подби­рается индивидуально и постепенно уменьшается по мере повышения устойчивости недоношенного новорожденно­го к энтеральному питанию.

Полное парентеральное питание назначается детям, находящимся в очень тяжелом состоянии независимо от их гестационного возраста. Но даже в этих случаях параллельно с парентеральным проводится трофичес­кое (минимальное) энтеральное питание. Минимальное энтеральное питание назначается с целью:

становления и поддержания нормального функцио­нирования кишечной стенки (ферментативная актив­ность, моторика);

предотвращения атрофии слизистой кишечника;

предотвращения застойных явлений в желудочно-кишечном тракте.

Оно должно начинаться в первые 6-24 ч после рождения ребенка. Первоначальный объем питания составляет не более 10 мл/кг/сут и увеличивается пос­тепенно. Предпочтительным является проведение дли­тельной инфузии нативного материнского женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку медленное и продолжительное введение пищи в отли­чие от дробного кормления стимулирует перистальтику кишечника.

Потребность недоношенных детей в пищевых веществах и энергии

С учетом энерготрат потребности недоношенных детей в энергии составляют в течение первых 2 нед жизни до 120 ккал/кг/сут. Калорийность энтерального питания преждевременно родившегося ребенка должна увеличи­ваться постепенно и ежедневно (табл. 55).

К 17-му дню жизни энергоценность рациона недо­ношенного ребенка возрастает до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании она не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и смешанное вскармли­вание, предполагает повышение калорийности к месяч­ному возрасту до 140 ккал/кг/сут.

При расчете питания недоношенным детям следует пользоваться только калорийным методом. Расчет пита­ния при искусственном вскармливании производится с учетом энергетической ценности используемых смесей.

Начиная со 2-го месяца жизни недоношенного ребен­ка, родившегося массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей, и составляет 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоконедоношенных детей (масса тела менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки - после 3-месячного возраста.

В соответствии с международными рекомендациями недоношенные дети должны получать 3,8-3,0 г/кг/сут белка. Потребление свыше 4 г/кг/сут белка приводит к выраженным метаболическим нарушениям. Установлено, что даже глубоконедоношенные дети достаточно хорошо переваривают, всасывают и утилизируют белок, и чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше его пот­ребность в белке.

Для недоношенных детей особое значение имеет качество белкового компонента. Преобладание казеина в продуктах питания приводит к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с пре­обладанием сывороточной белковой фракции.

Смеси на основе изолята соевого белка также не долж­ны применяться в питании детей, родившихся раньше срока, поскольку усвоение из них питательных веществ, особенно минеральных, затруднено.

Наиболее оптимальным считается потребление недоношенными детьми 6-6,5 г/кг жира в сутки. Для облегчения процесса усвоения жирового компонента специализированных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, в их состав вводят среднецепочечные триглицериды, которые всасываются в систему воротной вены без предварительного расщепле­ния, минуя лимфатическую систему.

Преждевременно родившиеся дети не способны в достаточной степени синтезировать длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты из линолевой и линоленовой кислот, поэтому арахидоновая и докозагек-саеновая жирные кислоты вводятся в специализирован­ные продукты для недоношенных детей.

Предполагается, что преждевременно родившиеся дети независимо от вида вскармливания должны полу­чать около 10-14 г/кг углеводов. Сниженная активность лактазы, составляющая на 28-34-й неделях гестации 30% от ее уровня у зрелого новорожденного, затрудняет расщепление лактозы недоношенными детьми. Для улуч­шения усвояемости углеводного компонента в специали­зированных молочных продуктах часть лактозы (15-30%) заменена на декстрин мальтозу.

Виды вскармливания недоношенных детей

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ЖЕНСКИМ МОЛОКОМ

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий пот­ребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию

и усвоению. По сравнению с молоком женщин, родив­ших в срок, в нем содержится больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), особенно на первом месяце лактации, несколько больше жира и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Для молока женщин после пре­ждевременных родов характерно и более высокое содер­жание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми.

Несмотря на особый состав, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с относи­тельно большой массой тела -более 1800-2000 г, в то время как недоношенные дети с меньшей массой тела после окон­чания раннего неонатального периода постепенно начина­ют испытывать дефицит в белке, ряде минеральных веществ (кальций, фосфор, магний, натрий, медь, цинк и др.) и витаминов (В 2 , В 6 , С, D, Е, К, фолиевая кислота и др.)

ОБОГАЩЕНИЕ РАЦИОНОВ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЖЕНСКОЕ МОЛОКО

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие пот­ребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока усилителями (например, «Breast milk fortifier, Фризленд Фудс). Они представляют собой специализированные белково-минеральные или белково-витаминно-мине-ральные добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устра­нить дефицит пищевых веществ.

Другим способом обогащения рациона, позволяющим сохранить достаточно большой объем женского молока в питании недоношенных детей, является введение специа­лизированных смесей на основе высокогидролизованных белков. Необходимо использовать продукты, отвечающие следующим требованиям: гидролизованная сывороточ­ная белковая фракция, содержание в жировом компонен­те среднецепочечных триглицеридов, отсутствие лакто­зы. Такой состав имеют «Алфаре» (Нестле, Швейцария), «Нутрилак Пептиди СЦТ» (Нутритек, Россия), «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия). Они органично вос­полняют недостаточное содержание основных пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и хорошо переносятся недоношенными детьми, особенно с низкой массой тела. Достаточным является введение в рационы питания детей, получающих женское молоко, продуктов на основе гидролизатов сывороточных белков в объеме 20-30%. Этому виду вскармливания следует отдавать предпочтение при выхаживании глубоконедоношенных детей и детей, находящихся в тяжелом состоянии. Однако применение смесей на основе гидролизата белка не долж­но быть длительным, и после стабилизации состояния в питании детей необходимо использовать специали­зированные смеси для недоношенных детей, наиболее оптимально соответствующие потребностям таких детей в минеральных веществах.

При отсутствии возможности использования указан­ных специализированных добавок и лечебных смесей на основе высокогидролизованных белков в питании пре­ждевременно родившихся детей необходимо проведение смешанного вскармливания с назначением специализи­рованных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей (рис. 7-9).

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Показаниями к назначению искусственного вскар­мливания недоношенным детям являются лишь полное отсутствие материнского или донорского молока, а также непереносимость женского молока.

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, пред­назначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами. В пос­ледние годы в состав таких специализированных смесей вводятся длинноцепочечные пол и ненасыщенные жирные кислоты, нуклеотиды и олигосахариды (табл. 56).

Рис. 7. Алгоритм вскармливания детей с массой тела менее 1300 г

* - Предпочтение отдается добавлению к пастеризованному молоку «гидролизата» по сравнению с «усилителем» и специали-

Р ис. 8. Алгоритм вскармливания детей с массой тела от 1300 до 1800 г

Назначение недоношенным детям молочных продук­тов, предназначенных для доношенных детей, приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), замедлены и темпы скорости роста. Соевые смеси также не должны использоваться в питании недоношенных детей, так как усвоение из них ряда пищевых веществ, особенно минеральных, затруднено.

Отмена специализированных продуктов у недоно­шенных детей и их перевод на стандартные смеси осу­ществляется постепенно. Достижение весовой границы в 2500 г не может служить противопоказанием к дальней­шему использованию специализированных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей. При вскармливании глубоконедоношенных детей в слу­чае недостаточной прибавки в массе эти смеси в огра­ниченном объеме должны применяться в сочетании со смесями для доношенных детей на протяжении несколь­ких месяцев (до 6-9-месячного возраста). Длительное использование специализированных молочных смесей в небольшом объеме (1/3-1/4 суточного объема) позволяет в наибольшей степени обеспечить недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1800-2000 г питатель­ными веществами, увеличить скорость роста и предо­твратить развитие остеопении и железодефицитной ане­мии. При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержа­нию основных пищевых веществ (особенно белка).

В настоящее время разрабатываются и специальные смеси для недоношенных детей, которые необходимо использовать после выписки из стационара. По составу они занимают промежуточное положение между спе­циализированными смесями для недоношенных детей и стандартными молочными смесями. Такие продукты позволят наиболее оптимально обеспечить потребности недоношенных детей в этот период.

ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ

Продукты прикорма вводятся недоношенным детям с 4-5-месячного возраста. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактери­альную терапию, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики ЖКТ, очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышлен­ного производства для детского питания, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую степень измельчения, обогащены витаминами и мине­ральными веществами. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут назначаться раньше овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми вводятся безглютеновые (гречневая, рисовая, кукуруз­ная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молоч­ными смесями, которые в данное время получает ребе­нок. Каши не должны содержать какие-либо добавки (фрукты, сахар и др.).

При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5,5-месячного возраста, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа. Творог назнача­ется после 6 мес, так какдефицит белка в первом полугодии восполняется за счет частичного использования высоко­белковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, что является предпочтительным.

Соки целесообразно вводить позднее, после 5-6 мес, поскольку при раннем назначении они могут прово­цировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции.

Материалы для данной главы также предоставлены: д.м.н., проф. Байбариной Е.Н., д.м.н. Степановым А.А. (Москва), к.м.н. Лукояновой О.Л. (Москва), Андреевой А.В. (Москва).

Масса тела		1001-1500	1501-2000
Первое кормление: грудное молоко или смесь концентр 1/4	1-2 мл/кг каждые 1-2 часа или постоянное зондовое введение	1-3 мл/кг каждые 2 часа	3-4 мл/кг каждые 2-3 часа	10 мл/кг (смеси без разведения) каждые 3 часа
Последующие кормления: грудное молоко или смесь без разведения	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 часа) максимум до 5 мл	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 часа) максимум до 2 мл	Увеличивать на 2 мл в кормление 9каждые 2-3 часа) максимум до 20 мл	Увеличивать на 5 мл в кормление (каждые 3 часа) максимум до 20 мл
Окончательный режим: 150мл/кг: грудное молоко или смесь без разведения	10-15 мл каждые 2 часа	20-28 мл каждые 2-3 часа	28-37 мл каждые 3 часа
Общее время до перехода на полное ЭП

При проведении ЭП недоношенных детей следует соблюдать следующие принципы:

Строгий контроль индивидуальной переносимости объема и состава вводимого питания.

При невозможности энтерального введения необходимого количества макронутриентов и калорий используют частичное ПП.

Переход от частичного ПП к полному ЭП осуществляют постепенное под контролем усвоения ЭП.

Контроль усвоения объема питания осуществляют по следующим

параметрам:

Наличие или отсутствие срыгивания.

Наличие или отсутствие вздутия живота.

4-6 раз в сутки перед кормлением проводят контроль застойного содержимого желудка (время эвакуации из желудка составляет 60-90 минут, следовательно при кормлении каждый час или в режиме постоянной инфузии объем желудочного аспирата будет больше, а если ребенка кормят через 2 часа или реже, объем аспирата должен быть менее 2 мл(кг).

Контроль частоты и характера стула.

При непереносимости назначенного объема питания проводят следующие

мероприятия:

Увеличение кратности кормлений при сохранении суточного объема, но не более 10 раз в сутки.

Увеличение времени введения данного объема вплоть до перехода на постоянное введение с помощью инфузионного насоса.

Уменьшение осмолярности и концентрации вводимого питания путем разбавления водой (недостаток калорий и инградиентов питания восполняют парентеральным путем).

Уменьшение объема кормления и суточного объема ЭП, увеличение доли ПП.

Контроль эффективности питания подразумевает оценку нутритивного статуса и предотвращение возможных метаболических нарушений. Для этого достаточно оценка антропометрических данных (вес ежедневно, длина тела и окружность головы еженедельно) и измерение толщины кожных складок с учетом постконцептуального возраста.

Примерные среднесуточные нормы нарастания массы тела недоношенного ребенка на 1-м и 2-м месяцах жизни адекватными суточными прибавками можно считать 10-15 г на 1 кг массы тела ребенка при рож­дении. Например, ежедневные прибавки массы тела детей, родившихся с массой тела 1000 г, составляют от 10 до 15 г, родившихся с массой тела 1500 г - от 15 до 22,5 г (10 г х 1,5 = 15 г, 15 г х 1,5 = 22,5 г), а у детей с массой тела при рождении 2000 г этот показатель уже составит от 20 до 30 г.

Соответственно нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей первой группы будут колебаться в преде­лах 300-450 г, второй группы – 450-675 г, третьей группы - 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраня­ются и на 2-м месяце жизни.

В дальнейшем при оценке состояния физического развития недоношенных детей можно примерно ориентироваться на сред­ние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м - 750 г, на 5-м - 700 г и т. д. Однако при этом следует учитывать, что глубоко недоно­шенные дети на 5-7-м месяцах жизни могут иметь более высокие темпы развития.

Состояние белкового обмена оценивают по протеинам сыворотки – измерять содержание альбумина 1 раз в месяц (период его полувыведения составляет 10-21 день). Состояние минерального обмена оценивают по содержанию ионов в сыворотке. Информативный показатель фосфорно-кальциевого обмена – содержание щелочной фосфатазы.

При достижении уточненного возраста 1 месяц ребенок постепенно должен переводится на смесь соответствующую его возрасту (при отсутствии грудного молока). Прикормы начинают вводить по достижении уточненного возраста 4 месяца.

Первым фруктовым соком в питании может быть яблочный или грушевый. Желательно начинать с соков промышленного производства или разведенные водой (в соотношении 1:1) свежеприготовленных соков. При наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта сначала назначается фруктовое пюре (яблочное, грушевое, банановое – с 5-10-20 г).

С этого же возраста можно дать овощное пюре или каши. Кашам следует отдавать предпочтение при наличии у ребенка гипотрофии, а также железодефицитной анемии (каши промышленного производства, обогащенные железом), дисбактериоза кишечника, со­провождающегося разжиженным стулом, лактазной недоста­точности. В первом полугодии жизни вводят преимущественно безглютеновые каши, начиная с 10-50 гр, доводя до 100-150 гр в сутки.

Если в виде первого прикорма используется каша, то вто­рым прикормом является овощное пюре, которое вводится спустя 2-4 нед, начиная с объема 10-20 гр, расширяя до 150-170-200 гр. Одновременно с овощным пюре назначается растительное масло (1-3-5 мл) и несколько позже - мясное пюре (5-20-50 гр).

Творог следует использовать после 6-месячного возраста (5-20-40 гр.). Для коррекции белкового компонента в рацион детей в первом полугодии жизни назначают гидролизаты молочного белка. По­вышенное содержание в них легкоусваиваемого белка, а также наличие витаминно-минерального комплекса обеспечивают их значительное преимущество перед творогом. С 10-11-месячного возраста вводят сваренный вкрутую яичный желток. Кисломолочные продукты рекомендуют с 8-9 мес (100-200 мл.). С этого же возраста добавляют к рациону питания сухарики, печенье (3-5-10 гр.).

Мясо, рыбу вводят с 7-8 мес. В сочетании с овощами. Всю новую пищу необходимо вводить постепенно, по одному компоненту. При появлении отрицательной реакции данный вид прикорма или составляющий его продукт «убирается» из рациона минимум на 1 месяц.

Базовые принципы энтерального питания недоношенных детей

М.В. Нароган, И.И. Рюмина, Е.В.Грошева

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, Москва

Basic principles of enteral feeding in premature infants

M.V. Narogan, I.I. Ryumina, E.V. Grosheva

Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Moscow

Оптимизация вскармливания недоношенных детей в настоящее время является одним из приоритетных направлений нео-натологии и педиатрии, так как нутритивная недостаточность в неонатальном периоде оказывает неблагоприятное влияние на здоровье и развитие недоношенного ребенка, в том числе в отдаленные возрастные периоды. Современные рекомендации по энтеральному питанию недоношенных детей основаны на знании анатомо-физиологических особенностей организма недоношенных детей и необходимости профилактики такого грозного заболевания, как некротизирующий энтероколит. Наиболее оптимальным для недоношенных детей любого гестационного возраста является питание нативным грудным молоком своей матери. Для определенных групп недоношенных детей с повышенными нутритивными потребностями обоснованы рекомендации по обогащению грудного молока. Представлены дифференцированные алгоритмы и режимы вскармливания недоношенных детей как грудным молоком, так и молочными смесями в зависимости от многих факторов: гестационный возраст, масса тела, характеристики клинического состояния.

Ключевые слова: недоношенные дети, энтеральное питание.

To optimize the feeding of preterm infants is now one of the priority areas in neonatology and pediatrics because neonatal malnutrition has a negative impact on the health and development of a preterm infant, including on those at a later age. Current recommendations for the enteral feeding of preterm infants are based on the knowledge of their anatomic and physiological features and the need to prevent a menacing disease, such as necrotizing enterocolitis. The feeding of preterm infants at any gestational age with their mother’s native breast milk is most optimal. Recommendations for breast milk enrichment are warranted for preterm infants with higher nutrient requirements. The paper presents the differential algorithms and regimens for the feeding of preterm infants with both breast milk and milk formulas depending on many factors, such as gestational age, birth weight, and clinical status.

Key words: preterm infants, enteral feeding.

Оптимизация вскармливания недоношенных детей в настоящее время является одним из приоритетных направлений неонатологии и педиатрии. Постнатальная гипотрофия все еще остается серьезной проблемой при выхаживании недоношенных детей. Между тем имеются неоспоримые доказательства того, что дефицит нутриентов и низкие темпы роста ребенка в неонатальном периоде имеют неблагоприятное влияние на развитие нервной системы и могут быть причиной задержки психомоторного и интеллектуального развития.

Основная проблема вскармливания глубоконедоношенных детей заключается в том, что возможности незрелой пищеварительной, эндокринной и иммунной систем этих детей не соответствуют их высоким потребностям в нутриентах. Незрелость желудочно-кишечно-

Ros Vestn Perinatol Pediat 2014; 3:120-128

Адрес для корреспонденции: Нароган Марина Викторовна - д.м.н., в.н.с. отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова

Рюмина Ирина Ивановна - д.м.н., рук. того же отделения Грошева Елена Владимировна - к.м.н., ст.н.с. того же отделения 117997 Москва, ул. Опарина, д. 4

го тракта проявляется в сниженной и дискоординиро-ванной моторной функции кишки, низкой активности мотилина, сниженной активности пищеварительных ферментов (лактазы, липазы, пепсина и др.), повышенной проницаемости слизистой оболочки кишки, несовершенстве иммунной защиты.

В настоящее время большинство специалистов поддерживают положение о необходимости обеспечить после рождения недоношенного ребенка такую скорость роста, которая была бы близка к внутриутробной. Современные принципы парентерального питания, заключающиеся в форсированном «агрессивном» введении основных нутриентов, сделали возможным приблизиться к этому эталону роста, благодаря многим исследованиям, показавшим преимущество такого метода. Однако парентеральное питание может быть причиной ряда серьезных осложнений, таких как катетерассоциированный сепсис, тромбозы, холестаз, остеопения. Показано, что полное парентеральное питание уже через 4 дня приводит к атрофии слизистой оболочки кишки, повышению ее проницаемости, активному размножению кишечной микрофлоры трансмурально и ее транслокации в кровь, снижению усвоения нутриентов, иммуноде-

фициту (уменьшению числа лимфоцитов, секреторного 1£А) . В связи с этим крайне важным становится вопрос о времени начала и темпе наращивания энтерального питания у недоношенных детей.

«НЭК (некротизирующий энтероколит)-фобия» является наиболее распространенной причиной задержки или медленного наращивания объемов эн-терального питания у глубоконедоношенных детей. Этиология некротизирующего энтероколита до конца остается не выясненной, однако имеется ряд факторов, которые принимают участие в патогенезе данной патологии.

К факторам риска развития некротизирующего энтероколита относятся:

1) незрелость желудочно-кишечного тракта, связанная с недоношенностью (наибольший риск - у детей с массой тела менее 1500 г);

2) ишемия кишки вследствие следующих состояний и условий:

Асфиксия;

Гемодинамически значимый открытый артериальный проток;

Задержка внутриутробного развития плода, ассоциированная с «нулевым» или ретроградным ди-астолическим кровотоком в пуповинной/маточной артерии;

Гипоксемия различной этиологии, в том числе при цианотических врожденных пороках сердца;

Гипотермия;

Операция заменного переливания крови;

Полицитемия;

Венозный/артериальный пупочный катетер;

Метеоризм (растяжение стенки кишки с ухудшением кровотока);

3) неблагоприятное влияние на слизистую желудочно-кишечного тракта:

Искусственное вскармливание смесью для недоношенных детей;

Отсутствие единого подхода к режиму вскармливания в учреждении;

4) инфекция и нарушение колонизации кишечника:

Избыточный рост условно-патогенной микрофлоры;

Пролонгированное применение начальной эмпирической антибиотикотерапии (более 3 дней) при отсутствии данных о течении инфекционного заболевания.

Влияние повышенной осмоляльности энтераль-ных продуктов на развитие некротизирующего энтероколита описано в единичных давних исследованиях. Современные рекомендации определяют допустимый уровень осмоляльности энтеральных продуктов для недоношенных детей до 450 мосм/кг (осмолярности до 400 мосм/л). Считается, что повы-

шенная осмоляльность может привести к замедлению опорожнения желудка, однако, как это влияет на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и повышает ли риск развития некротизирующего энтероколита, пока неясно. Кроме того, в эксперименте не обнаружено прямой связи между осмоляльностью энтерального субстрата и осмоляльностью содержимого желудка или кишки.

Одной из причин травмирования слизистой оболочки желудка является активная аспирация его содержимого с целью определения остаточного объема желудка, что нередко проводится у глубоконедоношенных детей. Суждение об избыточном остаточном содержимом желудка возможно, если на фоне трофического питания оно равно или превышает объем кормления за последние 4-6 ч, в остальных случаях - равно или превышает 50% также за последние 4-6 ч. Однако сами по себе ни объем, ни зеленоватый цвет остаточного содержимого желудка не являются предикторами некротизирующего энтероколита или непереносимости питания, а обусловлены незрелой моторикой желудочно-кишечного тракта у глубоконедоношенных детей в первые недели жизни. Именно поэтому рекомендуется принимать во внимание другие симптомы, свидетельствующие о непереносимости питания или развитии некротизиру-ющего энтероколита (срыгивание, вздутие живота, геморрагическое отделяемое из желудка, кровь в стуле, апноэ, брадикардия, десатурация). Аспирация желудочного содержимого не может быть рекомендована для рутинного использования.

Таким образом, рекомендации по назначению эн-терального питания недоношенным детям основаны на знании анатомо-физиологических особенностей организма недоношенных детей и необходимости профилактики такого грозного заболевания, как не-кротизирующий энтероколит.

Решение о начале энтерального питания принимают в зависимости от степени зрелости ребенка (табл.1) и его клинического состояния. Противопоказаниями к началу или продолжению энтерального питания являются:

Пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие срочного хирургического вмешательства;

Некротизирующий энтероколит и подозрение на его развитие;

Желудочное/кишечное кровотечение;

Нестабильная гемодинамика (введение высоких доз вазопрессоров, глюкокортикоидов);

Нестабильный респираторный статус (гипоксемия, показания к экстракорпоральной мембранной оксигенации);

Гипотермия;

Синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания;

Тяжелая асфиксия при рождении (энтераль-ное питание откладывается не менее чем на 24-48 ч);

Гемодинамически значимый открытый артериальный проток, требующий хирургической коррекции (на этапе консервативного лечения показана тактика паузы в энтеральном питании или трофическое питание - лучше грудным молоком).

Энтеральное питание глубоконедоношенных детей начинается с так называемого «трофического» питания, которое рассматривается как альтернатива энтеральному голоду и не приводит к повышению риска некротизирующего энтероколита. Изначально трофическое питание определялось как введение энтерального субстрата в объеме 12-24 мл/ кг в сутки в течение первых 5-7 дней или в течение пролонгированного времени. Объем трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения. Считается, что энтеральное питание даже в таком небольшом объеме оказывает как прямое, так и опосредованное через кишечные гормоны действие на пищеварительный тракт. Однако дискутируется длительность трофического питания, так как последние данные свидетельствуют об отсутствии преимуществ длительного (более 5-7 сут) трофического питания у глубоконедоношенных детей, и обсуждается возможность увеличения энтерально-го объема уже к 4-му дню жизни без риска повышения частоты некротизирующего энтероколита и других заболеваний.

Ранее было определено, что после периода трофического питания для глубоконедоношенных детей безопасным является увеличение энтерального объема на 15-24 мл/кг в сутки. Однако последние исследования позволяют рекомендовать и более бы-

стрые темпы наращивания энтерального питания - до 30 мл/кг в сутки у детей с массой тела более 1000 г без повышения риска развития некротизирующего энтероколита.

Эффективность и безопасность энтерального питания следует оценивать с учетом клинического состояния ребенка и характеристики энтерального субстрата. В скандинавских странах, где успешно применяется стратегия раннего «агрессивного» энтераль-ного питания глубоконедоношенных детей, широко распространено грудное вскармливание, которое является наиболее значимым фактором профилактики некротизирующего энтероколита. Рекомендации по объему энтерального питания с учетом зарубежного и собственного опыта обобщены в табл. 1 . Целевой объем энтерального питания должен составлять 160-180 мл/кг в сутки, в индивидуальных случаях допустимы варианты от 135 до 200 мл/кг в сутки.

У недоношенных детей с незрелой функцией координации сосания и глотания (менее 33 нед постконцептуального возраста), у детей с дыхательными нарушениями и неэффективным сосанием вскармливание проводят через зонд.

Трофическое питание может вводиться «самотеком». При увеличении объема питания у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г предпочтительно перейти на микроструйное периодическое кормление. Введение питания на протяжении 30-120 мин улучшает его переносимость, а периодический характер кормления способствует циклической секреции гормонов и поддержанию биоритмов.

Переход на вскармливание из бутылочки возможен на фоне активного сосательного рефлекса по достижении постконцептуального возраста 33-34 нед.

Масса при рождении, г Время начала, часы жизни Начальный объем, мл/кг в сутки Трофическое питание, дни (не дни жизни!) Темп увеличения, мл/кг в сутки

Более 2500 стабильные (для кардиобольных) 1-е часы 50 (20) (может быть длительно) Ежедневно 20-40 (20)

2000-2500 1-е часы 20-30 - Ежедневно 20-40

1500-2000 1-е часы 20 - Ежедневно 20-35

1251-1500 4-24 10-20 3* 15-30

1001-1250 4-24 10-20 3 После трофического 15-30

751-1000 12-48 8-12 3 После трофического 10-20

Менее 750 24-48 5-12 3 После трофического 10-20

Примечание. Детей, которые самостоятельно могут сосать, не нужно ограничивать в объеме питания (питание «ad libitum»). * - При наличии факторов риска нарушения толерантности к энтеральному питанию.

Первые такие кормления проводятся под контролем частоты сердечных сокращений и сатурации О2.

Грудное вскармливание осуществимо у детей, родившихся с массой тела 1500 г и более, при наличии у них координации сосания с глотанием и отсутствии дыхательных нарушений. Начало грудного вскармливания приходится, как правило, на постконцептуальный возраст 34 нед и более.

Как для начала, так и для последующего вскармливания недоношенных детей любого гестационно-го возраста неоспоримо доказанным является преимущество нативного грудного молока. Грудное молоко признано одним из наиболее значимых факторов профилактики некротизирующего энтероколита. Наиболее оптимальным является вскармливание нативным грудным молоком, однако даже применение пастеризованного донорского молока приводило к снижению частоты некротизирующего энтероколита у недоношенных детей в 3-4 раза.

В этой связи крайне необходимыми являются рекомендации, способствующие улучшению лактации у преждевременно родившей женщины. Раннее начало сцеживания - в течение первого часа после родов, регулярное сцеживание - не менее 5 раз с первого дня после родов, сеансы «Кенгуру» являются важными факторами, которые не только повышают объем грудного молока уже на первой неделе, но и способствуют успешной лактации в течение первых месяцев.

В процессе «созревания» в грудном молоке снижается содержание основных нутриентов, в связи с чем состав зрелого грудного молока не соответствует физиологическим потребностям недоношенных детей, что требует его обогащения. Обогащение грудного молока показано всем детям с массой тела при рождении менее 1800 г, родившимся на 32-33-й неделе беременности и ранее, а также детям с проявлениями постнатальной гипотрофии в возрасте 2 нед и старше. Для обогащения грудного молока используется фортификатор - мультикомпонентный продукт, увеличивающий питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов. Назначается фортификатор после достижения энтерального объема питания 100 мл/кг в сутки. В первый день обогащения грудного молока добавляют У4-’/2 от рекомендуемой дозы фортификатора; через 1-2 дня при отсутствии признаков непереносимости вводится полное обогащение согласно инструкции производителя. Обогащение грудного молока повышает его осмоляльность (до ~ 400 мосм/кг) и увеличивает поступление углеводов, что может явиться причиной развития непереносимости питания и дискинезии желудочно-кишечного тракта.

Накопленный нами на протяжении нескольких лет практический опыт использования фортифи-

каторов у глубоконедоношенных детей показывает, что большинство из них хорошо переносят обогащенное грудное молоко. В отдельных случаях при появлении признаков непереносимости мы рекомендуем уменьшение дозы обогатителя или его отмену с заменой части объема питания на стартовую специализированную смесь для недоношенных детей.

В настоящее время нет единого мнения в отношении длительности применения фортификатора. Ряд авторов предлагает закончить обогащение грудного молока после выписки ребенка из стационара при условии соответствия его роста постконцептуальному возрасту. Имеются и другие точки зрения, такие как: продолжение обогащения молока до достижения ребенком массы тела 3600 г или сохранение фортификатора в половинной дозе до 3 мес после выписки. Однако известно, что дети, которые полностью переходят на грудное вскармливание, после выписки из стационара, с одной стороны, могут отказываться от обогащенного молока, с другой стороны - повышенные потребности в питании компенсируют увеличением потребляемого объема молока. Полученные к настоящему времени немногочисленные данные пока не смогли обосновать необходимость рутинного обогащения грудного молока после выписки из стационара ввиду отсутствия однозначных доказательств его положительного влияния на последующий рост недоношенных детей. Вместе с тем оправдан индивидуальный подход к вскармливанию недоношенных детей после выписки с учетом параметров роста, клинического состояния, наличия остеопении. Показаниями для продленного использования фортификатора грудного молока являются: несоответствие параметров роста ребенка постконцептуальному возрасту и необходимость в усиленном питании.

В отсутствие грудного молока энтеральное питание начинают с молочной смеси для недоношенных детей. Жидкие смеси имеют преимущества в виде гарантированной стерильности и гарантированного состава готового продукта. Смеси для недоношенных детей различаются по составу. Выделяются стартовые специализированные смеси для недоношенных детей с содержанием белка от 2,6 до 2,2 г/100 мл, энергетической ценностью 79-83 ккал/100 мл и смеси «После выписки», состав которых является промежуточным между составом смеси для недоношенных и доношенных детей, они содержат белок 1,9-2,0 г/100 мл, имеют калорийность 69-74 ккал/100 мл. Имеющийся выбор молочных смесей позволяет подобрать необходимый вариант, ориентируясь на физиологические потребности с учетом гестационного возраста, массы тела и клинического состояния недоношенного ребенка (табл. 2, 3).

Таблица 2. Потребность в белке и белково-энергетический коэффициент (БЭК) у недоношенных детей при энтеральном питании в зависимости от постконцептуального возраста

Постконцеп-тульный возраст, нед Показатель Без обеспечения догоняющего роста Догоняющий рост

26-30 Белок, г/кг в сутки 3,8-4,2 4,4

БЭК, г белка/100ккал 3 3,3

30-36 Белок, г/кг в сутки 3,4-3,6 3,6-4,0

БЭК, г белка/100ккал 2,8 3

36-40 Белок, г/кг в сутки 2,8-3,2 3-3,4

БЭК, г белка/100ккал 2,4-2,6 2,6-2,8

Таблица 3. Потребности в белке и белково-энергетический коэффициент (БЭК) у недоношенных детей при энтеральном питании в зависимости от массы тела.

Масса тела, г Белок, г/кг в сутки БЭК, г белка/100ккал Источник литературы

Менее 1000 4,5-4 3,6-4,1

1000-1800 4*-3,5 3,2-3,6

1800-2200 3,4 2,6

Примечание. * Белковое обеспечение 4 г/кг в сутки ассоциируется с лучшим ростом и меньшими сроками госпитализации.

Согласно двухэтапной системе искусственного вскармливания недоношенных, детям с массой тела более 1800-2000 г рекомендуется молочная смесь «После выписки». Детям с признаками низкого ну-тритивного статуса и недостаточного нутритивного обеспечения показано продолжение или назначение усиленного питания с применением стартовой специализированной смеси для недоношенных детей. У детей с массой тела более 2500 г в полном объеме этот вид смеси следует применять осторожно из-за риска передозировки витамина А (рекомендуется ограничиться курсом 7-10 дней) . В зависимости от нутритивной потребности ребенка возможно одновременное назначение стартовой смеси для недоношенных и смеси «После выписки» в различной пропорции.

Энергетические потребности недоношенных детей на фоне энтерального питания определены в диапазоне 110-135 ккал/кг в сутки. Они зависят от гестационного и постнатального возраста, массы тела, скорости роста, клинического состояния и индивидуальных особенностей энергообмена ребенка Потребности в энергии - наименьшие в первые дни после рождения, затем они постепенно возрастают к 3-й неделе жизни.

Длительность кормления недоношенного ребенка смесью «После выписки» точно не определена, вместе с тем рекомендована тактика индивидуального подхода в каждом случае. По-видимому, рационально применение смеси «После выписки» до момента достижения параметров роста новорожденного ребенка (масса тела 3000-3500 г; длина тела 50 см). Однако у детей с массой тела при рождении менее

1200 г, а также у детей с недостаточной скоростью роста, не соответствующих постконцептуальному возрасту, с целью обеспечения догоняющего роста формула «После выписки» может применяться дольше - до 52 нед постконцептуального возраста или даже до 9-12-месячного возраста.

Рутинное использование смесей с высокогидро-лизованным белком для вскармливания недоношенных детей до настоящего времени не показало преимуществ и не может быть рекомендовано в связи с низким содержанием белка, минералов и витаминов. Не рекомендуются и смеси на основе свободных аминокислот, состав которых не соответствует потребностям недоношенных детей. Назначение вышеназванных формул обосновано при непереносимости белка коровьего молока, мальабсорбции и выраженной желудочно-кишечной дисфункции; по возможности рекомендуется ограничиваться их курсовым применением.

Чем меньше гестационный возраст и масса ребенка, тем в более высоком поступлении белка он нуждается (см. табл. 2, 3) на фоне возрастающего белково-энергетического коэффициента (г белка/100 ккал). При полном энтеральном питании белковые потребности недоношенных детей с массой тела менее 1000 г не могут удовлетворить ни применение фортификатора грудного молока, ни существующие стартовые специализированные смеси, в связи с чем этим детям рекомендуется применение специальных белковых добавок как при грудном, так и при искусственном вскармливании. Недоношенные с массой тела 1000-1500 г, получающие грудное молоко с фортификатором, также нередко

Рис. 1. Алгоритм вскармливания недоношенных детей с массой тела менее 1800 г грудным молоком (ГМ).

Рис. 2. Алгоритм искусственного вскармливания недоношенных детей с массой тела менее 1800 г.

* Детям с массой тела более 2500 г стартовую специализированную смесь для недоношенных в полном объеме рекомендуется применять не более 7-10 дней ввиду опасности передозировки витамина А.

нуждаются в дополнительном назначении белковой добавки для достижения адекватного белкового обеспечения. Обобщенные рекомендации по алгоритму энтерального питания грудным молоком и молочными смесями детей с массой тела менее 1800 г представлены на рис.1 и 2.

Энтеральное питание не полностью обеспечивает потребность недоношенных детей в витамине D. Эта потребность может значительно варьировать: от 200 до 2000 ЕД/сут, однако стандартно при энтераль-ном питании недоношенным детям рекомендовано обеспечить общее поступление 800-1000 ЕД/сут витамина D в течение первого месяца жизни.

Важным вопросом является оценка адекватности питания недоношенного ребенка. Эффективность энтерального питания характеризуют параметры физического развития и ряд лабораторных показателей. Уменьшение массы тела на первой неделе жизни

Рис. 3. Физическое развитие ребенка К., родившегося на 28-й неделе гестации с массой тела 1230 г, длиной 37 см, окружностью головы 28 см, на этапе неонатального стационара.

Первоначальная потеря массы тела составила 8,7%. Кривые роста (масса тела, длина, окружность головы) параллельны кривым внутриутробного развития и находятся в диапазоне между 50-м и 10-м перцентилем таблицы Фентона (норма).

неизбежно, что связано не только с ограничением нутритивной поддержки, но и с потерей экстрацел-люлярной жидкости. Потеря в массе не должна превышать 15% , хотя у большинства (90%) даже глубоконедоношенных детей, поступивших в наше отделение в 2013 г., потеря массы тела была не выше 10%. Хорошее физическое развитие характеризуют параметры, соответствующие постконцептуальному возрасту ребенка (рис. 3).

Сочетание стойкого снижения мочевины (менее 1,8 ммоль/л) с прогрессирующей гипоальбуминеми-ей (менее 25 г/л) указывает на дефицит белкового обеспечения. Высокий уровень щелочной фосфатазы (более 600 Е/л) в сочетании с гипофосфатемией (менее 1,3 ммоль/л) свидетельствует о развитии остеопе-нии недоношенных.

В особом внимании и подходе к питанию нуждаются недоношенные дети группы высокого риска по развитию нутритивной недостаточности: с тяжелой степенью бронхолегочной дисплазии, некротизи-рующим энтероколитом 2-3-й степени, длительным парентеральным питанием, остеопенией, сердечнососудистой недостаточностью, неонатальным сахарным диабетом, холестазом, врожденными нарушениями обмена.

ЛИТЕРАТУРА

1. Patole S. Nutrition for the preterm neonate. A clinical perspective. Springer 2013; 450.

2. Bhatia J. Post-discharge nutrition of preterm infants. J Perinatal 2005; 25: 15-16.

3. Belfort M.B., Rifas-Shiman S.L., Sullivan T. et al. Infant growth before and after term: effects on neurodevelopment in preterm infants. Pediatrics 2011; 128: 4: 899-906.

4. Nash A., Dunn M, Asztalos E. et al. Pattern of growth of very low birth weight preterm infants, assessed using the WHO Growth Standards, is associated with neurodevelopment. Appl Physiol Nutr Metab 2011; 36: 4: 562-569.

5. Neu J. The neonatal gastrointestinal tract: developmental anatomy, physiology and clinical implications. NeoReviews 2003; 4: 7-13.

6. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Пер. с англ. под ред. Е.Н. Байбариной. М: Геотар-Медиа 2013; 176. (Adamkin

D. H. Strategy of feeding infants with very low birth weight. Ed. E.N. Bajbarina. M: Geotar-Media 2013; 176.)

7. Hay W.W. Aggressive Nutrition of the Preterm Infant. Current Pediatrics Reports 2013; 1: 4: 229-239.

8. Грошева Е.В., Дегтярев Д.Н., Ионов О.В. и др. Парентеральное питание новорожденных. Проект клинического протокола. Неонатология 2013; 2: 89-97. (Grosheva

E.V., Degtjarev D.N., Ionov O.V. et al. Parenteral nutrition of neonates. Project of clinical protocol. Neonatologija 2013; 2: 89-97.)

9. Hernandez G, Velasco N, Wainstein C. et al. Gut mucosal atrophy after a short enteral fasting period in critically ill patients. J Crit Care 1999; 14: 2: 73-77.

10. Sinha S., Miall L, Jardine L. Neoatal medicine. 5th edition. Willey-Blackwell, 2012; 388.

11. Phani Kiran Yajamanyam P.K., Rasiah S.V., Ewer A.K. Necrotizing enterocolitis: current perspectives. Res Rep Neonatology 2014; 4: 31-42.

12. Quigley M.A., Henderson G, Anthony M.Y, McGuire W. Formula milk versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD002971.

13. Sullivan S, Schanler R.J., Kim J.H. et al. An exclusively human milk -based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediat 2010; 156: 4: 562-567.

14. Fallon E.M., Nehra D, Potemkin A.K. et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support ofNeonatal Patients at Risk for Necrotizing Enterocolitis. J Parenter Enter Nutr 2012; 36: 5: 506-523.

15. Ramani M, Ambalavanan N. Feeding Practices and NEC. Clin Perinatal 2013; 40: 1: 1-10.

16. Patole S.K., de Klerk N. Impact of standardised feeding regimens on incidence of neonatal necrotising enterocolitis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: 2: 147-151.

17. Cotten C.M, Taylor S, Stoll B. et al. Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight infants. Pediatrics 2009; 123: 1: 58-66.

18. Kuppala V.S., Meinzen-Derr J., Morrow A.L., Schibler K.R.A. Prolonged initial empirical antibiotic treatment is associated with adverse outcomes in premature infants. J Pediat 2011; 159: 5: 720-725.

19. Parker L.A., Neu J., Torrazza R.M., Li Y. Scientifically Based Strategies for Enteral Feeding in Premature Infants. Neoreviews 2013; 14: 350-359.

20. Fanaro S. Feeding intolerance in the preterm infant. Early Hum Dev 2013; 89: Suppl 2: 13-20.

21. Clyman R, Wickremasinghe A., Jhaveri N. et al. Enteral Feeding during Indomethacin and Ibuprofen Treatment of a Patent DuctusArteriosus. J Pediat 2013; 163: 2: 406-411.

22. McClure R.J. Trophic feeding of the preterm infant. Acta Paediatr 2001; 90: 19-21.

23. Morgan J., Bombell S., McGuire W. Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD000504.

24. Morgan J., Young L, McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD001970.

25. Грошева Е.В. Оптимизация нутритивной поддержки у недоношенных с экстремально низкой и очень низкой массой тела: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2013: 31. (Grosheva E.V. Optimization of nutritional support in preterm extremely low and very low birth weight: Avtoreferat dis.. kand. med. nauk. Moscow 2013: 31.)

26. Henderson G, Craig S., Brocklehurst P. et al. Enteral feeding regimens and necrotisingenterocolitis in preterm infants: a multicentre case-control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: 120-123.

27. Morgan J., YoungL, McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD001241.

28. Klingenberg C., Embleton N.D., Jacobs S.E. et al. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: 56-61.

29. Рюмина И.И., Нароган М.В., Грошева Е.В, Дегтярева А.В. Энтеральное вскармливание недоношенных детей. Неонатология 2013; 2: 108-121. (Rjumina I.I., Narogan M.V., Grosheva E.V., Degtjareva A.V. Enteral feeding in preterm infants. Neonatologija 2013; 2: 108-121.)

30. Agostoni C., Buonocore G, Carnielli V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediat Gastroenterol Nutr 2010; 50: 1: 85-91.

31. Breastfeeding and the use of human milk. Policy statement. From American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2012; 129: 3: 827-841.

32. Arslanoglu S., Corpeleijn W., Moro G. et al. Donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2013; 57: 4: 535-542.

33. Parker LA , Sullivan S, Krueger C. et al. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study. J Perinatol 2012; 32: 3: 205-209.

34. Morton J., Hall J.Y., Wong R.J. et al. Combining hand techniques with electric pumping increases milk production in mothers of preterm infants. J Perinatol 2009; 29: 757-764.

35. Aggett P.J., Agostoni C, Axelsson I. et al. Feeding Preterm Infants After Hospital Discharge. A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 596-603.

36. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. McGraw-Hill 2009; 894.

37. O’Connor D.L., Khan S., Weishuhn K. et al. Growth and Nutrient Intakes of Human Milk-Fed Preterm Infants Provided With Extra Energy and Nutrients After Hospital Discharge. Pediatrics 2008; 121: 4: 766-776.

38. Young L., Embleton N.D., McCormick F.M., McGuire W. Multinutrient fortification of human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev 2013; 28: 2: CD004866.

Белковая добавка Nutrilon®

Обогатитель грудного молока Nutrilon®

Сухая смесь Жидкая смесь Nutrilon® Пре О для детей < 1800 г

Сухая смесь Nutrilon^npe 1 для детей > 1800 г

МШгНоп® - ИНДИВИДУАЛЬНАЯ СИСТЕМА ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ И МАЛОВЕСНЫХ ДЕТЕЙ

Самый широкий ассортимент продуктов для недоношенных и маловесных детей в России1

Удовлетворяет индивидуальные потребности самых маленьких в питательных веществах2

Способствует правильному развитию ребенка, благодаря комплексу РгошЛпР!!»4

Правильный выбор сделать просто!

Посетите сайт для врачей: www.NutriciaProfessional.ru

Важно! Грудное молоко лучшее питание для здорового роста и развития малыша. Врачу следует объяснить матери преимущества грудного вскармливания, обучить способам сохранения лактации, а также предупредить, что перед применением смеси необходимо проконсультироваться со специалистом. Информация только для сотрудников системы здравоохранения.

1 По данным внутреннего анализа ООО «Нутриция» продуктов для недоношенных и маловесных детей, представленных в РФ (июнь, 2013).

2 Tsang С. et al Nutrition of preterm infants, 2005

4 Minns et al., Prostaglandins, Leukoktriens and Essential Fatty Acids, 2010; Bruzzese E. etal. Clinic Nutrition, 2009; NagakuraTet. al. Eur Resplr J 2000; Gruber С at al. J Allergy Clin Immunol, 2010; Wi I latts Pet al. Lancet 1998; WillatsP,AJCN,201B

39. Rigo J., Senterre J. Nutritional needs of premature infants: current issues. J Pediat 2006; 149: 80-88.

40. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birth weight infants. J Pediat Gastroenterol Nutr 2007; 45: Suppl: 170- 174.

41. Barrus D.M., Romano-Keeler J., Carr C. et al. Impact of enteral protein supplementation in premature infants. Res Rep Neonatol 2012; 2: 25-31.

42. Нароган М.В., Яцык Г.В., Сюткина Е.В. Исследование энергетического обмена методом непрямой калориметрии у новорожденных детей. Вопр соврем педиат 2006; 4: 39-43. (Narogan M.V., Jacyk G.V., Sjutkina E.V. The study of energy metabolism by indirect calorimetry in neonates.

Vopr sovrem pediat 2006; 4: 39-43.)

43. Szajewska H. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas. J Pediat Gastroenterol Nutr 2007; 45: Suppl 3: 183-187.

44. Raimondi F., Spera A.M., Sellitto M. et al. Amino acid-based formula as a rescue strategy in feeding very-low-birth-weight infants with intrauterine growth restriction. J Pediat Gastroenterol Nutr 2012; 54: 5: 608-612.

45. Arslanoglu S, Moro G.E., Ziegler E.E. Adjustable fortification of human milk fed infants: does it make a difference? J Perinatal 2006; 26: 614-621.

Поступила 02.04.14

• в возрасте 0-7 дней -1 г/кг/сут;
• в возрасте 1 мес - 2,2-2,5 г/кг/сут;
• в возрасте старше 1 мес 3-2,5 г/кг/сут, а для глубоконедоношенных - до 3,6-3,8 г/кг.

Потребность в жирах у недоношенных детей

Потребность в жире нарастает - с 0,5 г/кг/сут в возрасте 0-7 дней с увеличением до 2-3 г/кг/сут.

Энергетическая потребность недоношенных детей

• 1-3 дня вес 900-2000 г - 30-40 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 30-40 ккал/кг/сутки.
• 6 дней вес 900-2000 г - 70-80 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 110 ккал/кг/сутки.
• 9 дней вес 900-2000 г - 100-110 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 130 ккал/кг/сутки.
• 12-13 дней вес 900-2000 г - 120 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 130 ккал/кг/сутки.
• 3-4 недели вес 900-2000 г - 140 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 140 ккал/кг/сутки.

Выделяют следующие способы питания недоношенных детей: парентеральное, энтеральное, сочетание энтерального и парентерального питания.

Парентеральное питание

Парентеральное питание проводится при невозможности энтерального кормления. Используются растворы глюкозы 5% и 10%, белковые гидролизаты и жировые эмульсии. Общий объем вводимой жидкости рассчитывают исходя на веса и возраста ребенка.

Потребность ребенка в жидкости

Энтеральное питание

Проблема подбора питания недоношенным детям связана

1. с незрелостью и дисфункциями созревания желудочно-кишечного тракта;
2. отсутствием координации сосания, глотания и дыхания;
3. частыми и обильными срыгиваниями, рвотой;
4. наличием высокой заболеваемости (внутриутробные инфекции и. др.).

Несмотря на все преимущества, грудное молоко не всегда обеспечивает потребности недоношенного ребенка в белке и некоторых минеральных веществах. Для обогащения грудного молока используются добавки, изготовленные на основе белка коровьего молока, или возможно сочетание грудного молока и молочных смесей для недоношенных детей (Алпрем, Ненатал, Пре-Туттели, Фрисопре, Хумана-О, Пре-Нутрилак).

Обоснование для назначения подобных смесей является

1. Быстрый рост, высокая потребность в белке, а так же ограниченная способность метаболизировать и выводить из органов азотистые метаболиты не позволяют увеличивать белковую нагрузку свыше 3,5-4 г/кг/сутки;
2. Потребность в некоторых аминокислотах у недоношенных детей выше, чем у доношенных;
3. В последние недели беременности происходит активное накопление железа и кальция в организме плода, поэтому преждевременно родившиеся дети страдают от их дефицита, часто наблюдается недостаточная обеспеченность цинком, фолиевой кислотой, жирорастворимыми витаминами;
4. Способность недоношенных к усвоению жиров снижена в связи с низкой активностью желудочной липазы и низкой концентрацией солей желчных кислот, однако потребность в жире как источнике энергии, эссенциальных жирных кислот очень велика.
5. Недоношенные дети имеют дефицит ферментов, расщепляющих углеводы - прежде всего лактозы, а также слюнной и панкреатической амилазы, при относительно высокой активности мальтазы.

Начало энтерального питания

Начало энтерального питания зависит от массы ребенка при рождении, тяжести состояния, возраста, степени зрелости ЦНС. Ориентировочно первое кормление проводится:

При массе до 1250 г - через 18-36 ч после рождения;
при массе 1250-2000 г - через 17-24 ч;
при массе более 2000 г - через 8-12 ч.

Перед первой дачей грудного молока в желудок пробно вводится 5% глюкоза. Объем первого кормления зависит от массы: до 2000 г - 3-5 мл, более 2000 г - 5-7 мл. Последующее увеличение объема питания зависит от индивидуальных особенностей ребенка.

Расчет питания недоношенным детям объемным методом

1. в первые 10 дней жизни разовый объем V=3 х m х n (где m - масса в килограммах, n - день жизни);
2. после 10 дней - суточный объем равен 1/7, 1/6 массы тела;
3. после 1 месяца - 1/5 массы тела.

Число кормлений в первые 1,5-2 месяца составляет 7-10 раз/сутки. На 6-разовое кормление переходят по достижении ребенком массы 3 кг, а в 6-7 месяцев - на 5-разовое кормление.

1. зондовое (зонд постоянный, разовый) - питание вводится струйно, медленно или капельно, используя инфузионный насос;
2. из ложки Кремауэра;
3. из бутылочки - при наличии хорошей координации сосательного и глотательного рефлексов.

Грудное кормление недоношенных детей

К груди матери прикладывают активно сосущих детей с массой более 1700 г. Критерием правильного проведения вскармливания является прибавка в 1 полугодие 10-15 г/кг/сутки отсутствие анемии средней тяжести и тяжелой, нормальный уровень белка сыворотки крови.

Смотри еще: Cмеси для детей с различной патологией - КАТАЛОГ

Метки: кормим грудью смеси для маловесных

Для кормления недоношенного ребенка существует только один продукт питания - и это грудное молоко. Любая попытка искусственного вскармливания таких детей обречена на неудачу.
Grulee (1912)

Татьяна Гавриленко

При назначении питания недоношенному новорожденному перед врачом стоят четыре непростых вопроса: когда, чем, как и в каком объеме кормить такого незрелого ребенка. На сегодняшний день у неонатологов нет однозначных ответов на эти вопросы. Это связано с тем, что начало кормления ребенка и способ во многом зависят от срока гестации и клинического состояния малыша. К сожалению, и по поводу того, чем кормить недоношенного новорожденного, у докторов нет единого мнения.

Каковы три основные проблемы у недоношенных детей? 1. Нехватка накопленных резервов

Только в последней четверти беременности ребенок развивает способность накапливать энергию (жиры и гликоген), микроэлементы (железо и кальций) и витамины (например, витамин D); поэтому, если энергия накоплена в недостаточном количестве, это приводит к гипогликемии и гипокальциемии. Вследствие неадекватного питания плаценты такой дефицит накопления также присущ и маловесным детям. У маловесного или недоношенного ребенка нет в достаточном количестве жира, в особенности бурого жира, поддерживающего терморегуляцию организма.

2. Биологическая незрелость

• У недоношенных детей в связи с незрелостью возникает множество проблем, основные из которых:
• Сложности с терморегуляцией, что приводит к частому возникновению гипотермии.
• Дефицит синтеза сурфактанта в легких в сочетании с незрелостью дыхательного центра ведут к частым респираторным проблемам и апноэ.
• Слабая иммунная система предрасполагает к частому возникновению инфекции.
• Дефицит витамина К вызывает возникновение кровотечений.
• Сложности с конъюгацией билирубина в печени влекут за собой тяжелую или пролонгированную желтуху.
• Сложности с синтезом эритропоэтина приводят к развитию анемии.
• Сложности с перевариванием пищи, особенно жиров, влекут за собой проблемы со вскармливанием и задержку в росте.

3. Маленькие размеры ребенка подразумевают маленькие размеры его органов, поэтому желудок маловесного ребенка имеет очень маленький объем. Соответственно, для того чтобы он мог получать необходимое количество питательных веществ, кормить его нужно очень часто (табл. 1).

Таблица 1

Объемы грудного молока для недоношенных детей без серьезных заболеваний
Масса тела, г	День 1	День 2	День 3	День 4	День 5	День 6	День 7
1250–1499 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	10	15	18	22	26	28	30
1500–1900 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	17	19	21	23	25	27	27+
2000–2499 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	20	22	25	27	30	32	35+

Кроме того, для недоношенных детей характерна незрелость сосательного рефлекса. Зрелый сосательный рефлекс и хорошая координация сосания, глотания и дыхания полностью развиваются к 34–35 неделям гестации. Способность принимать пищу из чашки или ложки развиваются к 30–32 неделям гестации. Маловесного ребенка до 30 недель гестации обычно кормят через зонд.

Общие сведения о маловесных и недоношенных детях Период новорожденности у маловесных или недоношенных детей можно условно разделить на 3 периода.

І период - переходный - от рождения до 7 дней жизни.

Характеризуется адаптацией недоношенного ребенка к новым условиям жизни. Проблемы, связанные с этим периодом, как правило, решаются в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных. В это время недоношенный ребенок, как правило, не набирает в весе, а теряет его (табл. 2).

Таблица 2

Задача минимум в отношении питания в этом периоде - обеспечить поступление в организм питательных веществ, чтобы не допустить их нехватки и предотвратить катаболизм.

При расчете количества необходимого суточного объема питания недоношенному ребенку необходимо учитывать пути потери калорий. Сколько же калорий тратят недоношенные и доношенные дети?

1. Энергия, необходимая для основного обмена веществ, исключая какую-либо деятельность (калории, которые необходимы для обеспечения работы сердца, печени, мозга и т. д.) - 50 ккал/кг/сутки.

2. Энергия, необходимая для мышечной деятельности. Нормальный доношенный ребенок во время бодрствования постоянно находится в движении (двигает руками, ногами). Для обеспечения такой деятельности необходимо примерно 5 ккал/кг/сутки.
3. Энергия, необходимая для прибавки в весе и экскреторной деятельности организма - не менее 20 ккал/кг/сутки.

Все эти потери вместе взятые составляют как минимум 75 ккал/кг/сутки. Они используются для поддержки минимальных функций организма, но их недостаточно для дальнейшей прибавки в весе ребенка и роста. Например, ребенок с массой тела 1500 г будет использовать 120 ккал в день только для поддержки минимальных функций, но этого не хватит для роста ребенка и дальнейшего набора массы тела.

II период - стабилизации - с 7-го дня жизни до выписки из отделения второго этапа выхаживания.

Задача на данном этапе - по крайней мере добиться такой же прибавки в весе, какая была у ребенка во внутриутробном периоде.

Ежедневная прибавка в весе в последней четверти беременности имеет очень большое значение. Согласно данным Lunbcheco, в норме плод в сроке 24–36 недель гестации в среднем набирает 15 г/кг в день.

III период - нормализации - длится до конца первого года жизни или дольше.

Задача этого периода - обеспечить поступление достаточного количества калорий и всех необходимых питательных веществ для такого интенсивного развития недоношенного или маловесного ребенка, чтобы в 1 год его физическое, неврологическое и физиологическое развитие было на уровне 1 года жизни (с откорректированным сроком гестации).

Продолжительность каждого периода рассчитывается в зависимости от веса ребенка при рождении, а также патологии, которую обнаруживают при рождении и в последующие дни.

Методы кормления недоношенных детей

• Парентеральное питание - через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование ЖКТ и стимулирующим его дальнейшее созревание).
• Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).
• Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).
• Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).
• Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.

Минимальное энтеральное питание (трофическое питание) Регуляция согласованной секреторной и моторной деятельности ЖКТ представляет собой сложнейший процесс и осуществляется благодаря нервной и эндокринной системам пищеварительного тракта. Бездействие этой системы регуляции быстро приводит к серьезным последствиям. С учетом этого еще в 1960 году была предложена концепция «трофического питания» (ТП), под которым понимают небольшие объемы пищи (от 1 до 20 мл/кг/сутки), вводимые находящемуся в тяжелом состоянии недоношенному младенцу, не имеющему противопоказаний для энтерального питания, в первые сутки жизни. Поскольку объем ТП невелик, то основная потребность в нутриентах и жидкости покрывается за счет парентерального питания (ПП).

ТП позволяет:

• добиться улучшения переносимости кормлений;
• стимулировать перистальтику кишечника;
• повысить объем потребления питательных веществ.

ТП в небольших объемах способствует снижению риска некротического энтероколита (НЭК) у детей с экстремально низкой массой тела благодаря улучшению трофики и перистальтики кишки.

Парентеральное питание недоношенных детей В настоящее время ПП стало неотъемлемой частью нутритивной поддержки глубоко недоношенных детей. Только благодаря ему удается обеспечить доставку в организм питательных веществ в тех случаях, когда проведение энтерального питания невозможно (НЭК, атрофия пищевода, кишечная непроходимость и др.). Поскольку этот вид нутритивной поддержки довольно сложен и специфичен, он не рассматривается в данной статье.

Кормление через зонд Если новорожденный слишком мал или слишком слаб для того, чтобы сосать грудь или пить из чашки, единственным выходом является кормление через желудочный зонд.

Желудочный зонд следует вводить нежно и проверять его размещение в желудке введением нескольких мл воздуха через него с одновременной аускультацией желудка при помощи фонендоскопа.

Зонд может оставаться в желудке на протяжении 1–2–3 дней, кормление должно происходить через каждые два часа и продолжаться 15–20 минут.

Кормление из чашечки Кормление из чашечки позволяет ребенку ощутить вкус пищи и приобрести ценный опыт получения пищи через рот. Этот метод кормления имеет ряд преимуществ перед кормлением из бутылки:

• кормление из чашки не мешает грудному вскармливанию;
• язычок новорожденного, пьющего из чашки, делает такие же движения, как и при сосании;
• новорожденный может сам контролировать, сколько он хочет выпить;
• чашку легко мыть.

Практические аспекты кормления из чашки:

• Налейте необходимый объем грудного молока в небольшую чашечку.
• Положите к себе на колени ребенка и держите его в полувертикальном положении.
• Поднесите чашку ко рту ребенка и наклоните так, чтобы содержимое коснулось губ. В этот момент ребенок оживится, откроет глаза и рот, будет гримасничать, пытаться всосать молоко, лакать его языком. Немного молока может пролиться, подложите что-нибудь под подбородок ребенку, чтобы сохранить его одежду сухой.
• Не вливайте молоко в рот ребенку, просто подносите чашку так, чтобы молоко касалось губ.

Обязательно объясните матери, что когда ребенок будет сыт, он закроет глаза и рот и перестанет проявлять интерес к молоку. Если он съел меньше полагающегося объема, не нужно переживать, возможно, он съест больше в следующее кормление или проголодается немного раньше. Следует измерять количество пищи, съеденное ребенком в течение 24 часов, а не за каждое кормление.

Грудное вскармливание

Признаки готовности ребенка к грудному вскармливанию:

• ребенок в состоянии координировать дыхание, сосание и глотание;
• ребенок клинически стабилен (нет серьезных расстройств с дыханием);
• ребенок может сосать, эпизоды апноэ и брадикардии возникают редко.

Дети в сроке гестации 34–35 недель и более могут сосать грудь. Сразу же после рождения, в течение 1–2 часов, если состояние ребенка позволяет, он должен быть приложен к груди матери.

Сначала он может искать грудь, облизывать сосок и немного сосать. Во время сосания груди недоношенный ребенок может часто делать паузы, отдыхать. Например, он может сделать 5–6 сосательных движений и затем отдыхать 3–4 минуты. Очень важно не отрывать его от груди слишком рано. Пусть ребенок находится у груди матери подольше, это даст ему возможность продолжить сосание груди, когда он будет снова готов. Также для преждевременно рожденных детей характерны большие перерывы между кормлениями.

Недоношенный ребенок может сосать грудь при необходимости около часа. После этого его можно докормить сцеженным молоком из чашечки, чтобы убедиться в том, что он получил весь необходимый объем молока.

Прикладывание к груди должно осуществляться по требованию ребенка, но чаще по требованию мамы. Маловесные и недоношенные дети много спят и просыпаются, чтобы поесть, относительно редко. Поэтому будить ребенка на кормление необходимо не реже чем каждые 2 часа. Соску, пустышку малышу давать не нужно, чтобы он не отдал им предпочтение. Успокаиваться и спать малыш должен с грудью.

Очень важно, чтобы ребенок сосал грудь в правильном положении. От этого будет зависеть дальнейшая судьба кормления грудью. Самая благоприятная позиция при грудном вскармливании маловесного ребенка - вертикальная. Маловесные и, особенно, больные дети часто засыпают у груди.

В этой позиции нужно обратить внимание на то, что при кормлении не следует надавливать на заднюю часть головы ребенка. В противном случае ребенок откинет голову назад и будет плохо открывать рот.

Также удобны для кормления маловесного ребенка позиции «перекрестная колыбелька» и «из подмышки» (рис. 1, 2).

Необходимо наладить сцеживания и докорм малыша сцеженным молоком. Поскольку ребенок, вероятнее всего, будет сосать неэффективно, то он нуждается в докармливании сцеженным молоком.

Поэтому маму необходимо обучить сцеживанию. Докармливать ребенка нужно после того, как он пососал грудь.

Итак, новорожденные с низким весом нуждаются в 130–150 ккал/день, если они находятся в нейтральном тепловом окружении. Также известно, что у новорожденных с низкой массой тела (МТ) размер желудка тоже маленький.

Размер желудка новорожденного приблизительно составляет 20 мл/кг веса (табл. 3, 4).

Таблица 3

Таблица 4. Количество грудного молока, необходимое здоровым новорожденным с низкой МТ при рождении (мл/кг/день)

Потребности недоношенных детей в питании полностью удовлетворяются грудным молоком, которое содержит необходимое количество протеинов, витаминов, липидов, минералов, а также обладает защитным антиинфекционным эффектом, что очень важно для таких детей, поскольку риск заражения различными инфекциями у них повышен.

Особенности состава грудного молока после преждевременных родов Еще в 80-е годы ХХ столетия в ряде исследований было показано, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2–1,6 г в 100 мл), в его составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в нем также более высокое, а также выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в таком молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.

К несомненным преимуществам грудного молока относятся факторы иммунной защиты, в нем присутствуют бифидогенные компоненты (олигосахариды), положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры, а также гормоны, способствующие созреванию кишечника.

Дети, рожденные с низким весом, как и недоношенные дети, нуждаются в большем количестве питательных веществ на кг массы тела в день, чем доношенные дети. Поэтому используют особый метод кормления: в сцеженное грудное молоко добавляют заднее молоко, отличающееся большей жирностью.

Кормящим женщинам следует придерживаться нижеперечисленных правил при каждом сцеживании молока из каждой груди. В одну бутылку матери необходимо собрать молоко первых двух минут сцеживания. Оставшееся в груди молоко ей нужно сцедить во вторую бутылку. Это и есть «позднее» молоко с высоким содержанием жира. Его следует давать ребенку сразу после прикладывания к груди в качестве докорма. Чем больше ребенок выпьет заднего молока, тем больше дополнительной энергии он получит.

Использование смесей для вскармливания недоношенных детей должно быть строго ограниченным, потому что в таком случае увеличивается риск развития НЭК, сепсиса, удлиняется госпитализация и увеличивается риск возникновения смерти ребенка. К тому же специальные смеси для недоношенных детей имеют высокую стоимость.

Только лишь в случаях, когда грудное вскармливание невозможно, недоношенного ребенка следует кормить специализированной смесью для недоношенных детей. Состав таких смесей максимально соответствует потребностям организма преждевременно родившегося ребенка. Важно отметить, что при использовании специализированных заменителей грудного молока для недоношенных детей не рекомендуется превышать калорийность рациона в 130 ккал/кг массы тела.

Приемлемые медицинские показания для дополнительного питания

• Дети, чьи матери серьезно больны (психическое расстройство, эпилепсия, шок).
• Дети с врожденными нарушениями метаболизма (галактоземия, валинолейцинурия).
• Дети, чьи матери принимают препараты, противопоказанные при кормлении грудью (цитостатики, радиоактивные препараты, противотиреоидные препараты).
• Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

Таким образом, начало, объем и способ вскармливания преждевременно рожденных детей должны быть строго индивидуальными, определяться степенью физиологической зрелости ребенка, клиническим состоянием и соответственно меняться по мере его улучшения.

По матеріалам журналу «З турботою про Дитину»,
партнерского видання www.likar.info

Масса тела	≤ 1000	1001-1500	1501-2000
Первое кормление: грудное молоко или смесь концентр 1/4	1-2 мл/кг каждые 1-2 часа или постоянное зондовое введение	1-3 мл/кг каждые 2 часа	3-4 мл/кг каждые 2-3 часа	10 мл/кг (смеси без разведения) каждые 3 часа
Последующие кормления: грудное молоко или смесь без разведения	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 часа) максимум до 5 мл	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 часа) максимум до 2 мл	Увеличивать на 2 мл в кормление 9каждые 2-3 часа) максимум до 20 мл	Увеличивать на 5 мл в кормление (каждые 3 часа) максимум до 20 мл
Окончательный режим: 150мл/кг: грудное молоко или смесь без разведения	10-15 мл каждые 2 часа	20-28 мл каждые 2-3 часа	28-37 мл каждые 3 часа
Общее время до перехода на полное ЭП

При проведении ЭП недоношенных детей следует соблюдать следующие принципы:

Строгий контроль индивидуальной переносимости объема и состава вводимого питания.

При невозможности энтерального введения необходимого количества макронутриентов и калорий используют частичное ПП.

Переход от частичного ПП к полному ЭП осуществляют постепенное под контролем усвоения ЭП.

Контроль усвоения объема питания осуществляют по следующим

параметрам:

Наличие или отсутствие срыгивания.

Наличие или отсутствие вздутия живота.

4-6 раз в сутки перед кормлением проводят контроль застойного содержимого желудка (время эвакуации из желудка составляет 60-90 минут, следовательно при кормлении каждый час или в режиме постоянной инфузии объем желудочного аспирата будет больше, а если ребенка кормят через 2 часа или реже, объем аспирата должен быть менее 2 мл(кг).

Контроль частоты и характера стула.

При непереносимости назначенного объема питания проводят следующие

мероприятия:

Увеличение кратности кормлений при сохранении суточного объема, но не более 10 раз в сутки.

Увеличение времени введения данного объема вплоть до перехода на постоянное введение с помощью инфузионного насоса.

Уменьшение осмолярности и концентрации вводимого питания путем разбавления водой (недостаток калорий и инградиентов питания восполняют парентеральным путем).

Уменьшение объема кормления и суточного объема ЭП, увеличение доли ПП.

Контроль эффективности питания подразумевает оценку нутритивного статуса и предотвращение возможных метаболических нарушений. Для этого достаточно оценка антропометрических данных (вес ежедневно, длина тела и окружность головы еженедельно) и измерение толщины кожных складок с учетом постконцептуального возраста.

Примерные среднесуточные нормы нарастания массы тела недоношенного ребенка на 1-м и 2-м месяцах жизни адекватными суточными прибавками можно считать 10-15 г на 1 кг массы тела ребенка при рож­дении. Например, ежедневные прибавки массы тела детей, родившихся с массой тела 1000 г, составляют от 10 до 15 г, родившихся с массой тела 1500 г - от 15 до 22,5 г (10 г х 1,5 = 15 г, 15 г х 1,5 = 22,5 г), а у детей с массой тела при рождении 2000 г этот показатель уже составит от 20 до 30 г.

Соответственно нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей первой группы будут колебаться в преде­лах 300-450 г, второй группы – 450-675 г, третьей группы - 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраня­ются и на 2-м месяце жизни.

В дальнейшем при оценке состояния физического развития недоношенных детей можно примерно ориентироваться на сред­ние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м - 750 г, на 5-м - 700 г и т. д. Однако при этом следует учитывать, что глубоко недоно­шенные дети на 5-7-м месяцах жизни могут иметь более высокие темпы развития.

Состояние белкового обмена оценивают по протеинам сыворотки – измерять содержание альбумина 1 раз в месяц (период его полувыведения составляет 10-21 день). Состояние минерального обмена оценивают по содержанию ионов в сыворотке. Информативный показатель фосфорно-кальциевого обмена – содержание щелочной фосфатазы.

При достижении уточненного возраста 1 месяц ребенок постепенно должен переводится на смесь соответствующую его возрасту (при отсутствии грудного молока). Прикормы начинают вводить по достижении уточненного возраста 4 месяца.

Первым фруктовым соком в питании может быть яблочный или грушевый. Желательно начинать с соков промышленного производства или разведенные водой (в соотношении 1:1) свежеприготовленных соков. При наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта сначала назначается фруктовое пюре (яблочное, грушевое, банановое – с 5-10-20 г).

С этого же возраста можно дать овощное пюре или каши. Кашам следует отдавать предпочтение при наличии у ребенка гипотрофии, а также железодефицитной анемии (каши промышленного производства, обогащенные железом), дисбактериоза кишечника, со­провождающегося разжиженным стулом, лактазной недоста­точности. В первом полугодии жизни вводят преимущественно безглютеновые каши, начиная с 10-50 гр, доводя до 100-150 гр в сутки.

Если в виде первого прикорма используется каша, то вто­рым прикормом является овощное пюре, которое вводится спустя 2-4 нед, начиная с объема 10-20 гр, расширяя до 150-170-200 гр. Одновременно с овощным пюре назначается растительное масло (1-3-5 мл) и несколько позже - мясное пюре (5-20-50 гр).

Творог следует использовать после 6-месячного возраста (5-20-40 гр.). Для коррекции белкового компонента в рацион детей в первом полугодии жизни назначают гидролизаты молочного белка. По­вышенное содержание в них легкоусваиваемого белка, а также наличие витаминно-минерального комплекса обеспечивают их значительное преимущество перед творогом. С 10-11-месячного возраста вводят сваренный вкрутую яичный желток. Кисломолочные продукты рекомендуют с 8-9 мес (100-200 мл.). С этого же возраста добавляют к рациону питания сухарики, печенье (3-5-10 гр.).

Мясо, рыбу вводят с 7-8 мес. В сочетании с овощами. Всю новую пищу необходимо вводить постепенно, по одному компоненту. При появлении отрицательной реакции данный вид прикорма или составляющий его продукт «убирается» из рациона минимум на 1 месяц.