Для медицинского персонала скорой помощи вызовы с поводами «роды на дому», «внезапно» к ребёнку периода новорождённости являются достаточно стрессорными, что вызвано отсутствием рутинной практики обслуживания таких вызовов. Мы хотим напомнить читателям порядок осмотра новорождённого ребёнка, алгоритм оказания неотложной помощи новорождённым, особенности сбора анамнеза и записи истории болезни, наиболее часто встречающиеся диагнозы.

Роды «на дому»

Зафиксировать время рождения (время отделения младенца от пуповины)

Медицинский осмотр

(см. алгоритм осмотра)

Расширенная СЛР+ введение адреналина 0,1-0,3 мл/кг, венозный доступ, инфузия 30-40 мл/кг за 30мин

Первичный туалет новорождённого

Госпитализация

Длительность первичной неэффективной реанимации новорождённого 10-15мин, после чего реанимационные мероприятия прекращаются.

Алгоритм осмотра новорождённого (последовательность осмотра и оценка полученных данных)

Цвет и температура кожных покровов

Состояние пупочной ранки

Состояние нервной системы

Оценка внешнего дыхания

Оценка гемодинамики

Живот, физиологические отправления

Выше приведён порядок осмотра новорождённого, однако, если мы имеем дело с ребёнком, рождённым на дому в нашем присутствии и бригада является первыми медицинскими работниками, осматривающими ребёнка, то в этом случае схема осмотра должна быть расширена:

Фиксацией времени рождения (время рождения «в присутствии» - время отделения младенца от матери, пересечение пуповины, если роды «до прибытия» - время фиксируется приблизительно, со слов)

Оценкой зрелости (стр. 5)

Обследованием на наиболее часто встречающиеся пороки развития (перечисление наиболее часто встречающихся пороков, диагностирование которых возможно на догоспитальном этапе на страницах 11-14)

Пример написания статуса новорождённого смотри ниже (стр. 4)

Запись в истории болезни должна быть предварена анамнезом:

Возраст матери

Какая по счету беременность (чем закончились предыдущие беременности)

Какие по счёту роды (что с детьми от предыдущих родов)

Состояла ли на учёте в женской консультации, с какого срока

Течение данной беременности (угрозы, токсикоз)

Гинекологические заболевания матери

Хронические соматические заболевания матери/ применение препаратов во время беременности

Хронические инфекционные заболевания (гепатиты, ВИЧ, туберкулёз), получала ли профилактику

Перенесённые венерические и урогенитальные инфекции (в каком году, получала ли лечение, снята ли с учёта)

Острые инфекционные заболевания во время настоящей беременности

Хроническая никотиновая, алкогольная или наркотическая зависимость, при наркотической зависимости время последней инъекции

Срок настоящей беременности

Длительность безводного промежутка

Если роды в присутствии медицинского персонала, то анамнез должен быть дополнен следующими данными :

Характер и особенности околоплодных вод (количество/ цвет/ примеси (меконий/ кровь 1)/ запах)

Оценка по шкале Апгар 2

Если оказывалась медицинская помощь, то в каком объёме

1 Околоплодные воды с меконием или кровью говорят о возможной интранатальной гипоксии. На догоспитальном этапе, при наличии околоплодных вод с патологическими примесями, необходима интубация и санация трахео-бронхиального дерева.

2 Оценка по шкале Апгар проводится на первой и пятой минутах после рождения. Чем ниже срок гестации, тем меньше прогностическая значимость этой оценки. При первой оценке 6 баллов и ниже новорождённому показана интенсивная терапия или продолжение реанимационных мероприятий. Большее значение имеет не сама оценка по шкале, а её динамика демонстрирующая эффективность реанимационных мероприятий. При оценке по шкале Апгар на первой минуте 4-6 баллов состояние новорождённого оценивается как крайне тяжелое (асфиксия средней степени тяжести), при оценке по шкале 1-3 балла состояние оценивается как претерминальное (тяжёлая асфиксия).

Шкала Апгар

Пример описания анамнеза:

Матери 27 лет, беременность – 12, роды – 4, 8 – м/а, со слов без осложнений, предыдущие беременности – срочные роды 11, 8 и 3 года, со слов здоровы, с матерью не живут. Настоящая беременность с токсикозом первой половины срок 33-34 недели. На учёте в женской консультации с 12 недель. Из перенесённых инфекций lues в 2000 и 2003 годах, снята с учёта. Гепатиты В и С с 2002 года, ВИЧ с 2005 года, профлечение во время беременности получила. Курение, употребление алкоголя в течение всей беременности, героиновая наркомания с 2004 года (1г в сутки), последняя инъекция за 10 часов до родов. Роды в 22:10 в присутствии бригады ФСП, воды зелёные, зловонные, без особенностей. По шкале Апгар оценен 6/7 баллов. Мальчик. Крик после тактильной стимуляции порозовел после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода через маску.

Описание статуса новорождённого:

Состояние (удовлетворительное/ средней тяжести/тяжёлое/крайне тяжёлое)

Тяжесть состояния обусловлена (дыхательной недостаточностью/ недостаточностью кровообращения/ неврологической симптоматикой/ переохлаждением /болевым синдромом/ незрелостью)

Реакция на осмотр (живая/ укороченная/ отсутствует)

Крик (громкий/ слабый/ эмоциональный/ монотонный/ стонущий/ болезненный)

Открывание глаз (открывает на стимуляцию, глаза открыты/ симметричность зрачков/ их реакция на свет)

Состояние швов и родничков (размер 1 / ненапряжён/ выбухает в покое/ выбухает при беспокойстве/ пульсирует/ западает/ размеры швов 2)

Рефлексы (живые/ укорочены/арефлексия)

Мышечный тонус (нормальный 3 / скован/ ассиметричный/ гипотония/ атония/ судороги 4 / тремор)

Кожные покровы 5 (розовые/ мраморные/ гиперемированы/ бледные/ периональный цианоз/ акроцианоз 6 / разлитой цианоз)

Слизистые (влажные/ сухие)

Дыхание (частота/ ритмичность/ втяжение/ аускультативно – пуэрильное/ жёсткое/ ослабленное/ симметричность/ хрипы 7)

Характеристики пульса (частота 8 / ритмичность/ пальпируется на arteria radialis/ arteria femoralis)

Сердечные тоны (ритмичные/ звучные/ глухие/ сердечные шумы)

Симптом «белого пятна» в секундах

Состояние пупочной ранки (пуповинный остаток – длина/ цвет/ мумифицирован, пупочное кольцо – узкое/ широкое/ гипереимровано/ под корочкой, отделяемое из пупочной ранки – гнойное/ сукровичное/ кровь, пупочные сосуды – пальпируются/ не пальпируются)

Живот (обычной формы/ вздут/ втянут/ симметричность/ доступность глубокой пальпации/ болезненность при пальпации/ пальпирующиеся образования в брюшной полости)

Печень, селезёнка (размеры/ плотность 9)

Физиологические отправления (стул – когда последний раз, характеристики стула – меконий/ пенистый/ непереваренный/ жидкий/ кашецеобразный, патологические примеси – слизь/ кровь; моча – когда последнее мочеиспускание/ цвет)

При первичном осмотре новорождённого необходимо определить проходимость пищевода, для этого отсосный катетер, которым осуществлялась санация верхних дыхательных путей, вводят в желудок и аспирируют его содержимое; также необходимо определить наличие ануса у новорождённого

Запись завершается формальной фразой (половые органы по мужскому/ женскому типу, пищевод проходим, анус сформирован.

1 Большой родничок имеет ромбовидную форму. Измеряется не от «угла к углу», а от «стороны к стороне». Нормальные размеры для новорождённого ребёнка 2,5Х2,5см.

2 Швы (стреловидный и венечный) норме пальпируются у недоношенных детей. Расхождение костей черепа по швам у доношенного ребёнка – симптом внутричерепной гипертензии.

3 Нормальный мышечный тонус у новорождённых умеренная флексия в коленных и локтевых суставах.

4 Судороги в периоде новорождённости необходимо дифференцировать с тремором конечностей и нижней челюсти. Судороги являются абсолютным показанием для перевода на ИВЛ.

5 При описании состояния кожных покровов необходимо обратить внимание на их целостность, наличие гематом, мацераций, сыпи.

6 Акроцианоз не является патологическим признаком в первые минуты после рождения

7 Хрипы (мелкопузырчатые/крепитирующие) у новорождённого ребёнка выслушиваются в первые часы после рождения в норме, и не являются проявлением патологического процесса если не сопровождаются одышкой и снижением оксигенации. Нормальная частота дыхания у новорождённого в зависимости от гестационного возраста 30-60 в 1мин

8 Характеристики пульса новорождённого на догоспитальном этапе могут заменить измерение артериального давления, в связи с техническими сложностями измерения давления новорождённым детям. Наличие пульса хорошего наполнения на arteria radialis говорит о стабильных показателях гемодинамики (систолическое давление не менее 55 мм ртутного столба). Нормальная частота сердечных сокращений у ребёнка в периоде новорождённости 110-160 сокращений в минуту.

9 В норме печень у новорождённого выступает из-под края рёберной дуги на 1,5-2см.

Оценка зрелости новорождённого

Признаки незрелости плода: слабое развитие подкожной жировой клетчатки/ кожные покровы эритематозные, пастозные, лануго, плоские и слабо выраженные околососковые ареолы, ногтевые пластинки не достигают дистальных концов фаланг, слабо или не выражен папиллярный рисунок на стопах и ладонях/ ушные раковины плоские, мягкие/ яички не опустились в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые.

Ниже приведена таблица для примерной массо-ростовой оценки детей при известном сроке гестации

Для беременности более 25 недель можно использовать следующую формулу подсчёта веса плода:

Масса тела плода в 30 недель равна ≈ 1300гр ± 100; на каждую последующую неделю после 30 прибавляем 200гр, на каждую предыдущую вычитаем 100гр.

В неонатальной практике приняты следующие сокращения:

ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000гр

ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500гр (гестация ≤ 31/32 недели)

НМТ (низкая масса тела) 1501-2500гр (гестация ≤ 34/35 недель)

Диагнозы по МКБ-10, связанные с недоношенностью и/или незрелостью перечислены на странице 8.

Оценка полученных данных

Новорождённый ребёнок с

Разлитым цианозом

Бледностью/ мраморностью кожных покровов

Частотой дыхания менее 30 или более 60 в 1 минуту

Частотой сердечных сокращений менее 100 или более 160 в 1 минуту

Сатурацией кислорода менее 85%

Длительностью симптома «белого пятна» более 4”

Нуждается в оказании неотложной медицинской помощи.

Особенности оказания неотложной медицинской помощи новорождённым на догоспитальном этапе.

Стандартом контроля за эффективностью оказания неотложной медицинской помощи новорождённым на догоспитальном этапе является пульсоксиметрия.

Новорождённый ребёнок, особенно недоношенные дети или дети в критическом состоянии, быстро охлаждается для этого необходимо:

Вытереть насухо

Завернуть в сухую пелёнку

Накрыть полиэтиленовой плёнкой

Положить рядом грелки/ бутылки с тёплой водой (избегая прямого контакта с кожей ребёнка)

Не оказывать помощь «на сквозняке», на холодной поверхности.

Новорождённый ребёнок требует более активного проведения дыхательной поддержки, для этого:

Методом выбора дыхательной поддержки является искусственная вентиляция лёгких 1

Желательно не осуществлять дыхательную поддержку увеличивая % кислорода во вдыхаемой смеси (ингаляция кислорода через маску при самостоятельном дыхании)

Желательно не использовать воздуховод

Интубация у детей периода новорождённости осуществляется без премедикации (атропин, бензодиазепины)

Размеры интубационных трубок для доношенных детей первого месяца жизни – 4-4,5 мм, для доношенных новорожденных – 3,0-4,0 мм, для недоношенных новорождённых 2,5-3,0 мм 2

После интубации трубка фиксируется пластырем на глубине 7-10 см (по альвеолярным отросткам) 3

ИВЛ осуществляется мешком Амбу с частотой 40-60 дыханий в минуту. ДО (дыхательный объём) новорождённого 5-7 мл/кг

1 Абсолютными показаниями для интубации трахеи и начала ИВЛ на догоспитальном этапе являются:

Подозрение на диафрагмальную грыжу

Меконий (кровь) в околоплодных водах

Гестационный возраст менее 27 недель

Неэффективность масочной ИВЛ в течении 5мин

2 Таблица для определения размеров интубационных трубок:

3 Глубина фиксации трубки может быть определена по формуле:

6см+масса ребёнка (в кг)

Поддержка гемодинамики в периоде новорождённости имеет некоторые особенности :

Соотношение компрессий и вдохов необходимо от 2 к 1 в начале реанимационных мероприятий, до 3 к 1 при продолжении реанимации

Компрессии грудной клетки осуществляются 2-3 пальцами, точка компрессии – нижняя треть грудины

Медикаментозная поддержка гемодинамики начинается с введения адреналина эндотрахеально в дозе 0,3-0,5 мл/кг разведённого в 2 мл физиологического раствора, внутривенное введение адреналина из расчёта 0,1-0,3 мл/кг.

Методом выбора при постановке центральной вены у новорождённых является постановка пупочного катетера 1

При выраженной гиповолемии (кровопотеря в родах) – в/в вводится физиологический раствор 30-50мл/кг за 30мин

При необходимости коррекции метаболического ацидоза начинают инфузию раствора соды 4% со скоростью 2-4мл/кг/час

1 Постановка пупочного катера требует определённых навыков, мы не рекомендуем использовать этот венозный доступ медицинскому персоналу не имеющему достаточного опыта и оснащения.

Определённые сложности у персонала выездных бригад возникают при формулировке диагноза. Для удобства ниже приведены диагнозы по МКБ-10 и наши комментарии, облегчающие постановку диагноза. Мы не ставим целью подменить справочником множество медицинской литературы, однако простое перечисление диагнозов должно помочь персоналу выездных бригад преодолеть сложности при создании диагноза. Тяжесть состояния на догоспитальном этапе принято определять степенью недостаточности по системам (компенсация/субкомпенсация/ /декомпенсация).

Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения

Поражения плода и новорожденного, обусловленные осложнениями родов и родоразрешения, неуточненные

Поражения плода и новорожденного, обусловленные воздействием вредных веществ, проникающих через плаценту или грудное молоко

Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода

Малый размер плода для гестационного возраста

Замедленный рост плода неуточненный

Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении

Крайне малая масса тела при рождении

Крайняя незрелость

Другие случаи недоношенности

Переношенный ребенок, но не "крупновесный" для срока

В практике диагноз, связанный с изменением продолжительности нормального срока беременности, звучит как «недоношенность/переношенность …... недель». Для характеристики веса плода используются следующие аббревиатуры:

ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000гр (гестация≤30 недель)

ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500гр (гестация ≤ 31/32 недели)

НМТ (низкая масса тела) 1501-2500гр (гестация ≤ 34/35 недель)

Примечание: срок гестации, вес и зрелость плода понятия не тождественные.

В первый же день жизни ребенка, педиатром родильного отделения производится осмотр новорожденного. Не стоит этого бояться – обыкновенная процедура, которая не повредит малышу. Все подробности первого осмотра в этой статье.

Многие мамочки, после родов испытывают стресс, когда к их деткам прикасаются чужие люди. Но осмотр новорожденного просто необходим, так что стоит разобраться подробнее, для чего он нужен, чтобы роженицы могли заранее подготовиться к этому мероприятию.

Главная цель, с которой проводят – получить ответы на такие важные вопросы как:

Здоров ли в целом новорожденный;

Есть ли у малыша врожденные пороки или дисморфические изменения, требующие врачебного вмешательства;

Есть ли у ребенка клинические признаки, какой-либо инфекции;

Произошла ли у новорожденного правильная кардио-респираторная адаптация;

Имеют ли место иные состояния (патологические), требующие срочного обследования.

Методика осмотра

Врач осматривает малыша, анализирует данные полученного анамнеза и медицинских документов, получает необходимую информацию о здоровье и поведении малыша, течении беременности и самих родов от матери.

В случае, если мать имеет отрицательный резус фактор, берутся анализы пупочной крови, на определение резус фактора ребенка и уровень билирубина в его организме.

Обычно осмотр ребенка проводят непосредственно в родовом зале, перед тем как перевести его вместе с матерью в палату совместного пребывания. Малыша осматривает педиатр – неонатолог, если он отсутствует, его заменяет акушер-гинеколог или врач общей практики.

Осмотр проводится в присутствии матери, обычно педиатр представляется и излагает краткую картину осмотра. Помещение, в котором проводится осмотр, должно быть чистым, теплым и светлым, ребенка осматривают системно, не допуская его переохлаждения.

Схема действий, по которой осматривают ребенка

Поза. Нормой считается если ребенок:

28 недель – минимальное сгибание рук и ног;

32 недели – заметное сгибание ног;

36 недель – заметное сгибание ног и в меньшей степени рук;

40 недель – флексия, хорошее сгибание ног и рук.

Крик. Обращают внимание на силу крика: слабый, средний или же громкий, а так же на его эмоциональность. Случается и полное отсутствие крика.

Лицо. Тут определяют общий вид, расположение носа, глаз, рта, выявляют признаки возможной дисморфии. Осматривают ротовую полость, у здорового ребенка слизистая должна быть светло-розового цвета, верхняя губа и небо должны быть целыми, уголки рта симметричными.

Нос. Педиатр обращает внимание не только на форму носа, но и на движение крыльев ноздрей во время дыхания, которые могут указывать на наличие дыхательной недостаточности. Если таковая присутствует, необходимо принимать срочные меры.

Глаза. Тут врач, прежде всего, обращает внимание на наличие желтушности или кровоизлияний в склерах, а так же на возможные признаки конъюнктивита.

Уши. Смотрят на форму уха, положение ушной раковины, состояние слухового прохода, развитие хрящей. Если произошли изменения ушной раковины, это может говорить о некоторых дисморфических синдромах.

Кожа. У здорового малыша все кожные покровы имеют приятный розовый цвет, возможно, что во время крика коже немного синее – это норма. Хуже, если кожа имеет синюшный цвет постоянно, особенно, если при этом и язык младенца синий. Недоношенные детки выглядят немного розовее, а переношенные, наоборот, бледнее обычного. Все кожные покровы должны быть эластичными, допускается присутствие на них родовой смазки. Кожа не должна иметь признаков шелушения, раздражения или пятен.

Педиатр обращает внимание на присутствие отеков, пальпирует лимфатические узлы. При надавливании пальцем на кожу появляется белое пятно, оно должно исчезнуть в течение трех секунд. Если пятно держится гораздо дольше, это указывает на нарушения микроциркуляции.

Череп и голова. Врач измеряет голову ребенка сантиметром, при этом нормой считается:

Доношенные дети 32-38 см;

Недоношенные дети 24-32 см.

При этом у недоношенных грудничков наблюдается более округлая форма головы, более тонкие кости черепа, открытые швы и темечко. На голове может присутствовать родовая опухоль, которая не требует специального лечения.

Так же проверяется состояние большого и малого (при наличии) родничка и состояние швов черепа.

Шея. Тут все просто – педиатр оценивает ее симметричность, форму и объем, а так же учитывает подвижность.

Затем проводится тщательный и подробный осмотр:

Грудной клетки;

Половых органов;

Анального отверстия;

Зоны паха;

Конечностей;

Суставов;

Позвоночника.

Также, необходимо провести неврологическое обследование:

Определить тонус мышц;

Физиологические рефлексы (сосательный, поисковой, автоматической походки, хватательный, опоры, глотательный).

Бывает так, что врачи допускают следующие ошибки: длительный осмотр и несоблюдение тепловой цепочки, вследствие чего может наступить переохлаждение; наличие рутинных, совершенно не нужных процедур без особых показаний; неправильная оценка состояния ребенка.

Процедура первого осмотра новорожденного ребенка педиатром крайне необходима, не стоит препятствовать этому, лучше проследить за правильным ходом мероприятия. Так же следует задать врачу необходимые вопросы и получить квалифицированные ответы.

При первичном осмотре врач должен проявить свое дружеское расположение к родителям и ребенку, даже если последний еще очень мал. При последующих посещениях желательно, чтобы он дружески приветствовал как родителей, так и ребенка.

Создание непринужденной и дружеской атмосферы облегчает сбор анамнеза и проведение первичного физикального осмотра. Выражение врачом беспокойства по поводу неудобного положения родителей и ребенка повышает чувство доверия к нему, так как родители видят его личную заинтересованность и участие. Обычно во время беседы ребенок первого года жизни остается на руках у родителей. Больной ребенок более старшего возраста также может оставаться на руках у родителей, но, с другой стороны, ему можно дать игрушки или другие отвлекающие внимание предметы, чтобы он не скучал. Если предстоит обсуждение интимных сторон поведения ребенка, то беседу предпочтительнее проводить наедине с одним из родителей или с обоими. Серьезные прогнозы также следует обсуждать в отсутствие ребенка, пока не будет принято решение, как отвечать на возможные вопросы.

Ребенок школьного возраста обычно ведет себя во время беседы спокойно, иногда его следует привлекать к разговору, задавая вопросы. Проведение беседы с родителями в его отсутствие, исключение из разговора ребенка могут насторожить его по поводу того, что от него скрывают что-то серьезное. Существуют разные точки зрения о степени вовлечения в обсуждение серьезных заболеваний и прогнозов детей более старшего возраста. Скорее всего следует составить собственное мнение по данному вопросу. Проведение беседы с родителями наедине важно при обсуждении поведения ребенка; однако с согласия родителей врач должен откровенно поговорить на эту тему и с ребенком, даже если разговор не будет касаться содержания предыдущей беседы с родителями.

Родители подростков часто нуждаются в предоставлении им возможности выразить врачу свои беспокойства в отсутствие ребенка. Однако врач должен показать, что основные взаимоотношения у него существуют с подростком. Опрос следует проводить соответствующим образом.

Если требуется особое внимание или специальный подход к проблеме, она вводится в карту развития и получает номер. Для того чтобы карта не стала чрезмерно громоздкой, можно прибегнуть к некоторым ограничениям. Форму контроля за состоянием здоровья ребенка можно стандартно записывать как проблему № 1 и включать в нее все пункты, относящиеся к наблюдению за нормальным развитием, предстоящим осмотром и прививками, с ним связанными. При выявлении такого нарушения развития, как энурез или отставание умственного развития, его записывают как отдельную проблему под соответствующим номером. Незначительные или преходящие изменения состояния здоровья, не имеющие последствий, обычно записывают как «Временные проблемы», оставляя место для записи времени их повторения. Если они повторяются часто, то может быть оправдан перенос их в основную карту развития. Некоторые проблемы могут быть важными в момент их выявления, но не играют существенной роли в будущем. Это особенно справедливо в отношении проблем, послуживших причиной госпитализации.

Рассмотрим, например, случай, когда у ребенка аппендэктомия осложнилась раневой инфекцией и расхождением швов, бактериемией, аллергической реакций на пенициллин, водной интоксикацией с судорогами, гипокалиемией и чуть не закончившейся смертью передозировкой морфина. Каждая из перечисленных проблем представляет собой основную в определенный период времени, но только аппендицит, аппендэктомия и аллергическая реакция на пенициллин достаточно существенны для того, чтобы быть включенными в постоянную карту развития. В данной ситуации можно поступить следующим образом:

1) записать сопутствующие проблемы как субпроблемы аппендэктомии, например раневая инфекция, или

2) перечислить каждое осложнение как отдельную проблему в «проблемном листе однократного визита» и переносить в постоянный проблемный лист только таким образом: «аппендицит состояние после аппендэктомии» и «аллергия к пенициллину».

В идеале у больного должна быть одна карта развития, которую начинают заполнять с момента рождения и продолжают в течение всей жизни, но на практике это может стать обременительным. В конечном счете карту время от времени можно пересматривать. Более того, у других специалистов, осматривающих больного, может появиться необходимость в составлении своей карты развития. В любом случае лечащий врач должен быть ответственным за содержание постоянной, или основной, карты развития, согласованной с больным или одним из его родителей, данные, которые могут быть использованы для планирования лечебных мероприятий и служить гарантией того, что не упущены индивидуальные проблемы.

Несмотря на то что могут возникнуть разногласия по поводу того, что должно записываться как отдельная проблема, все выявленные проблемы должны быть точно идентифицированы и в соответствии с этим предприняты лечебные мероприятия. Карта должна помогать врачу проводить всестороннее и контролируемое лечение.

Как правило, следует регулярно оценивать каждую проблему, включающую в себя прямую или вытекающую задачу плана мероприятий, которые за этим последуют. Например, при записи: «Судороги, возможно, на фоне температуры, необходимо исключить менингит» — первоочередная задача состоит в том, чтобы исключить менингит как возможный диагноз. Вслед за этим температура может быть проблемой, не связанной с судорогами. Для каждой из этих проблем требуются своя оценка и соответствующий план действий. Оценку необходимо проводить в перспективе разумных, ясных или вытекающих задач или логичного плана действий для их осуществления; соответственно сама по себе оценка не решает проблему, она способствует определению объема необходимых терапевтических мероприятий.

План должен состоять из четырех частей:

1) информации, связанной с диагнозом;

2) лечения;

3) ознакомления с анамнезом заболевания и семейным анамнезом;

4) проверки пополнения мероприятий.

В каждый план, начальный или последующий, должны быть включены эти компоненты в соответствии с установленной формой. Если же план не был составлен, под рубрикой, соответствующей ему, записывают «нет».

Текущие записи

Текущие записи должны быть пронумерованы и находиться рядом с записью о проблеме, к которой они относятся. Каждая запись должна состоять из четырех пунктов:

1) субъективные данные, обычно сообщаемые больным или одним из родителей;

2) объективные данные, полученные врачом, и новые результаты физикального обследования и данные;

3) оценка определения значимости данных, включающая в себя конкретные или предполагаемые задачи для последующего плана;

4) план, логически вытекающий из содержания 1, 2 и 3 пунктов.

Для большинства четко составленных планов для постоянных проблем требуются карты с перечислением соответствующих показателей. Это удобно, поскольку облегчает ведение текущих записей и напоминает о том, что конкретный пункт карты должен быть проверен или уже был проверен. Например, карту можно использовать как график и как проверочный лист на котором соответствующие пункты могут отмечаться по мере их выполнения, и, таким образом, врач располагает удобной записью того, что уже сделано или что предстоит сделать в данном направлении. Использование карты повышает эффективность работы врача. После того как карта однажды была заведена, большинство данных, необходимых для принятия решения врачом, может быть собрано ассистентом.

Лист назначений

В связи с постоянным увеличением числа лекарственных препаратов и углублением знаний об их взаимодействии и побочных эффектах наряду с проблемным листом крайне важно вести лист назначений, особенно при хронических заболеваниях у детей. В нем необходимо указывать все препараты, принимаемые больным, отмечать дату начала и окончания приема, а также указывать их любые побочные эффекты. Это позволяет предвидеть или предотвратить развитие побочных реакций.

Проверка

Проверка медицинских записей может быть произведена непрофессионалом и профессионалом. Ее может провести любое лицо, используя проверочный лист. В основном задача сфокусирована на тщательности выполнения следующих пунктов:

— получение базы данных;

— полнота базы данных;

— характерность выделенных компонентов;

— существование проблемного листа;

— отношение текущих записей к специфическим проблемам;

— выполнение принятых планов;

— ознакомление больного с сутью проблемы;

— проведение запланированных проверок.

Профессиональная проверка предназначена для оценки качества наблюдения и включает в себя:

1) контролирование результатов непрофессиональной проверки, если она проводилась;

2) проверку базовых данных для выяснения того, все ли проблемы были выявлены и занесены в проблемный лист;

3) общую проверку тщательности записи, квалифицированности врача, аналитических способностей, профессиональных знаний и компетентности.

Недостатки

Жесткая и детальная структура целенаправленной записи при неправильном и неквалифицированном использовании ее может привести к значительному увеличению затрачиваемого времени и бумаги. Выделение каждой проблемы может привести не только к фрагментации записи, но к потере перспективы; новичок может быть настолько настойчивым в определении температуры тела, выявлении рвоты, судорог и напряжения мышц шеи как отдельных проблем, что диагноз менингита может быть не поставлен или поставлен с запозданием. Предложенный метод до сих пор подвергается доработкам.

Некоторые врачи выражают беспокойство по поводу того, что он приведет к чисто механическому медицинскому наблюдению, деперсонализации лечения или уделению чрезмерного внимания структуре, а не предмету. Проблемы, возникшие при составлении и использовании этих схем, значительно легче разрешить, если пользующийся ими врач сознает, что произвольное мнение должно быть составлено после адаптации новой системы к конкретным условиям и что использующий ее должен оставаться специалистом, а система инструментом.

Самый первый осмотр новорожденного проводят сразу же после его рождения. Эта задача врача-неонатолога, который, кстати, обязан присутствовать и при самих родах. Он измеряет головку новорожденного и родничок, определяет пропорциональность всего тела. Проверяет глаза на наличие мутных хрусталиков и носовые ходы, чистые они или нет. Далее неонатолог переходит к ротовой области, ушкам, ключицам. Слушает сердечко, просматривает половые органы и ощупывает животик.

После выписки из роддома эстафету по плановому осмотру новорожденного принимает участковый педиатр, который должен вас регулярно посещать вплоть до 10 дней. Потом он приходит на 14 день и на 21 день. И уже в месяц жизни малыша мама сама приносит его в детскую поликлинику, где педиатр измеряет ребенка, взвешивает, осматривает родничок и пупочную ранку.

Самый первый «выход в свет», т. е. в поликлинику к педиатру у многих мамочек вызывает небольшое замешательство. Они не знают, что с собой взять! Ничего страшного в этом нет. Возьмите с собой на первый осмотр влажные салфетки, игрушку, запасной подгузник, платочек, пеленку и питание, если новорожденный находиться на искусственном кормлении.

Первый год жизни для ребенка самый важный – происходит становление всех функций организма, поэтому очень важно посещать детскую поликлинику ежемесячно и без пропусков, пока малыш не достигнет годовалого возраста. Каждый месяц врач его будет измерять, взвешивать, проверять анализы крови и мочи и назначать плановые прививки. Кроме того, плановый осмотр новорожденного будут проводить и другие медицинские специалисты, для посещения которых вам выдадут талоны и направления.

Так, в 1 и 3 месяцы малыша будут осматривать ортопед, невролог, хирург и офтальмолог. В зависимости от их заключений, педиатр может назначить дополнительные анализы крови, мочи и кала. Если ребенок будет здоров, то ему в 3 месяца сделают профилактические прививки от полиомиелита, столбняка и коклюша.

Хочу заметить, что самым важным врачом для новорожденного, конечно после педиатра, считается невролог, особенно, если ребенок появился при помощи кесарево сечения или после тяжелых родов. То же относиться к недоношенным и переношенным детям. В одном из этих случаев необходимо сразу же встать на учет у невролога! Дело в том, что при любом осложнении во время родов или беременности риск поражения центральной нервной системы достигает 90%. Поэтому, чтобы не было плохих последствий, ребенка регулярно должен осматривать невролог.

Задача хирурга и ортопеда следить за общим физическим развитием, выявлять различные патологии, например, грыжу, врожденные вывихи и кривизну шеи. При обнаружении дефектов ребенка отправляют на дальнейшие оследования и уже по их результатам лечат. Также, хирург тщательно осмотрит половые органы новорожденного. Если у вашего ребенка наблюдаются расстройства мочеиспускания (плачет и капризничает во время данного процесса) или покраснение половых органов, обязательно об этом скажите хирургу. Он проведет надлежащие анализы и назначит скорейшее лечение.

Офтальмолог проводит осмотр глазных мышц, слезных путей, работоспособность верхнего века и проверяет фиксацию на движущемся предмете.

В 6 месяцев плановый осмотр новорожденного проводят окулист, кардиолог и отоларинголог. Также педиатр назначает прививки от дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гепатита.

Отоларинголог проверит органы слуха, нос и горло. Даст рекомендации по уходу за полостью рта и носа.

Окулист проведет анализ на детское косоглазие, на способность следить за предметом.

Плановый осмотр кардиологом поможет выявить такие заболевания как порок сердца, артрит, ревматизм и т. д.

С наступлением 9-месячного возраста ребенок пройдет кабинет стоматолога, так как нужно следить за прорезыванием и ростом зубов. Мама получит небольшую консультацию по правильному уходу за детской ротовой областью.

В год ребенка опять осмотрит невролог. Он оценит психическое развитие, развитие речи и неврологический статус. Сделают реакцию Манту для обнаружения туберкулеза и прививки от кори, краснухи и эпидермического паротита.

После года ребенку уже не нужно будет так часто посещать поликлинику, так как на этом его плановый осмотр закончен.

На протяжении первого года жизни мама с ребенком должны регулярно посещать различных врачей, которые будут наблюдать за развитием малыша.

Первый медосмотр в роддоме

Первый медосмотр новорожденный малыш проходит непосредственно после появления на свет в роддоме у врача, который называется неонатолог, он оценивает общее состояние ребенка и показатели по шкале Апгар.

В течение 4-5 последующих суток, пока мама и малыш находятся в роддоме, неонатолог посещает грудничка ежедневно, проводя осмотр и наблюдая за состоянием новорожденного. При необходимости, неонатолог может назначить лабораторные исследования крови, консультацию врачей более узкой специализации, и дать малышу направление на ультразвуковое исследование головного мозга.

По возвращении женщины с младенцем домой, на протяжении первого месяца жизни их регулярно посещают врач-педиатр и патронажная сестра из детского медицинского учреждения. Врач визуально осматривает ребенка, проверяет его рефлексы, ощупывает родничок, дает матери необходимые советы и делает замеры окружности головы и грудной клетки.

Медсестра показывает новоиспеченной маме как обрабатывать пуповину, очищать носовые пазухи и ушные раковины, пеленать и купать кроху.

Таблица осмотра врачами грудничка на первом году жизни

Прием в 1 месяц

По достижению малышом месячного возраста визиты из поликлиники прекращаются. Приходит время первого планового осмотра у участкового педиатра. Во время приема врач проводит визуальный осмотр ребенка, прослушивает его легкие и бронхи, проверяет состояние слизистых оболочек носа и ротовой полости, оценивает насколько затянулся родничок, выслушивает жалобы матери, направляет в прививочный кабинет и рассказывает, каких врачей должен пройти кроха.

Медсестра замеряет рост грудничка, окружности головы и грудной клетки, взвешивает.

Подобные осмотры у педиатра малютка должен проходить ежемесячно, чтобы врач мог контролировать развитие малыша, оценивать его параметры и общее состояние организма перед прививкой.

Наряду с посещением педиатра, в возрасте 1-го месяца, грудничку необходимо пройти определенных специалистов:

1. невролог;
2. офтальмолог;
3. хирург;
4. ортопед;
5. отоларинголог.

Эти осмотры являются обязательными, невзирая на полное отсутствие жалоб со стороны родителей и удовлетворительное состояние младенца. Грамотный специалист сможет выявить даже незначительное отклонение от нормы в развитии малыша, поставить правильный диагноз и назначить своевременное лечение.

Невролог

Осмотр врача-невролога является обязательным для грудных детей и должен проходить регулярно, один раз в три месяца. Такое частое посещение врача совершенно небезосновательно, так как неврологическое состояние крохи меняется довольно быстро, он интенсивно растет, у него появляются новые навыки и умения. Невролог в состоянии оценить развитие ребенка, его психоэмоциональное состояние, своевременно обнаружить начавшуюся патологию и указать родителям, на чем необходимо сконцентрироваться в будущем.

На осмотре в месячном возрасте, невролог проводит оценку рефлексов новорожденного, обращает внимание на тонус мышц, позу ребенка, форму его головы, состояние родничка, цвет кожных покровов и выражение лица.

При необходимости невролог обязан отправить новорожденного на повторное УЗИ головного мозга, позволяющего выявить изменения в его структуре, исключить образование кист, гидроцефалию и высокое внутричерепное давление.

Офтальмолог

Первый раз врач-офтальмолог осматривает кроху в роддоме, чтобы исключить наличие зрительных патологий. На приеме в 1 месяц, он исследует внутреннюю поверхность глазного яблока новорожденного и проверяет его на предрасположенность к косоглазию.

Хирург

Прием хирурга проводится с целью обнаружения различных патологий внутренних органов, пупочной и паховой грыж, кривошеи и сосудистых образований на теле и голове ребенка. Хирург должен направить грудничка на ультразвуковое исследование брюшной полости, чтобы убедиться, что внутренние органы находятся на местах и нормально функционируют.

Ортопед

Врач-ортопед обращает внимание на костно-мышечную систему ребенка, на наличие таких отклонений, как врожденный вывих бедра, кривошея или косолапость. Ортопед должен проверить симметричность складок на ногах, ягодицах и руках малыша, проконтролировать их сгибание и разгибание, исключить у новорожденного рахит , а при подозрении на заболевание, назначить исследования крови и УЗИ тазобедренных суставов.

Отоларинголог

Первое обследование слуха у новорожденных проводится в роддоме, но на плановом приеме в поликлинике, врач-отоларинголог должен повторить аудиоскрининг и при выявленных отклонениях отправить малыша на дальнейшее обследование в сурдологический центр.

Прием в 3 месяца

Крохе исполнилось три месяца и его вновь ждет небольшая диспансеризация, на этот раз, помимо очередного приема у педиатра, ему нужно получить консультацию врачей невролога и ортопеда.

Для достигшего трехмесячного возраста крохи, очень важен осмотр невролога. На данном этапе врожденные рефлексы ребенка практически угасли, он учится захватывать предметы, оживляется при появлении знакомы лиц, держит головку в вертикальном положении и пытается приподнимать ее из положения лежа на животе. Если эти навыки отсутствуют или развиты слабо, невролог должен посоветовать родителям малыша пройти курс массажа или физиотерапии, для расслабления его мышцы и снятия повышенного тонуса.

В 3 месяца, врач-ортопед повторно осматривает ребенка на наличие отклонений в развитии тазобедренных суставов. В начале жизни тело малыша находится в фазе активного роста, а ортопед должен оценить насколько правильно формируется его костно-мышечная система и как идет распределение нагрузки на суставы. Направление крохи на УЗИ тазобедренных суставов, поможет проконтролировать процесс образования ядра окостенения в головке бедра и избежать нарушений в развитии опорно-двигательного аппарата.

Рахит

На приеме ортопед обязательно должен проверить грудничка на признаки такого серьезного заболевания, как :

• вытертые волосы на затылке;
• потливость ладошек;
• не зарастающий родничок;
• выпирающие ребра;
• повышенная возбудимость.

Рахит возникает на фоне быстрого роста организма и характеризуется нарушением минерального обмена.

Рахит негативно влияет на костно-мышечную систему малыша, делая кости хрупкими, а мышцы слабыми, обрекая кроху на жизнь с серьезными последствиями.

Зачастую рахит удается выявить у детей возрастом от 1 месяца и до года.

Для профилактики заболевания рахит, врач назначает ребенку в профилактических дозах, по 1-2 капли, а при наличии его признаков – в лечебных, по 6-10 капель.

При своевременном лечении заболевания рахит в подавляющем большинстве случаев удается избежать деформаций скелета у ребенка и расстройства его нервной системы.

Прием в полугодовалом возрасте

Обзор самых популярных витаминных добавок для детей от компании Garden of Life

Как продукция компании Earth Mama может помочь молодым родителям в уходе за грудничком?

Донг квай (Dong Quai) – удивительное растение, помогающее сохранять молодость женскому организму

Витаминные комплексы, пробиотики, омега-3 от компании Garden of Life, разработанные специально для беременных женщин

В возрасте 6 месяцев малыша вновь ждут невролог, хирург и ортопед. К этому периоду грудничок уже многому научился, он самостоятельно переворачивается со спины на животик и обратно, лежа на животе, опирается на руки и высоко поднимает голову и плечи, а некоторые юные дарования уже пробуют вставать возле опоры. Малыш уверенно держит в ручках погремушку и способен перекладывать ее из одной руки в другую, а наиболее развитые дети умеют сидеть, опираясь на спинку дивана или кресла.

Оценить приобретенные навыки ребенка, его психоэмоциональное состояние и мышечный тонус, и должен врач-невролог при визите в медицинское учреждение в 6 месяцев.

Хирург и ортопед должны исключить рахит, патологии тазобедренных суставов, проверить опорно-двигательный аппарат малыша, его умение опираться на ножки, переворачиваться и присаживаться, держась за руки взрослого человека.

Медосмотр в 9 месяцев

К 9 месяцам мама и малыш впервые посещают стоматолога, даже если кроха не имеет ни единого зуба. Детский стоматолог оценит состояние полости рта, даст маме необходимые рекомендации по ее уходу и осмотрит уздечку языка, отвечающую за будущую речь ребенка.

Невролог вновь оценивает новые навыки малыша, его умение стоять и передвигаться при помощи родителей, проверяет развитие мелкой моторики, интересуется, какие слова и слоги знает ребенок и умеет ли повторять за взрослыми простые движения.

Обход врачей в год

Список врачей для медосмотра ребенка, достигшего первого рубежа, практически не отличается от перечня, выданного ему в возрасте одного месяца, за исключением того, что в него входит стоматолог. Как правило, к 12 месяцам, малыш имеет от 4 до 12 зубов, стоматологу нужно оценить их здоровье и проверить правильность прикуса ребенка.

Очень важен для годовалого малыша осмотр ортопеда, поскольку кроха уже уверенно стоит на ногах и передвигается сам или с помощью взрослых. На этом приеме ортопед должен проконтролировать, как малыш ставит ножки и опирается на стопу, определить пропорциональность его тела и головы, проверить работу суставов и сформированность костно-мышечной системы, окончательно исключить рахит.

Невролог вновь оценивает развитие мелкой моторики малыша, проверяет умение захватывать мелкие предметы двумя пальчиками, спрашивает у мамы название каких предметов и каких частей тела он знает и умеет показывать, сколько слов у него в лексиконе. При выявленных отклонениях, невролог может направить ребенка и его родителей на консультацию к психиатру.

Осмотр хирурга годовалому малышу надо пройти для выявления паховой и пупочной грыж, если они имеются. У мальчиков врач осматривает половые органы, проверяет опустились ли яички в мошонку, нет ли в них скопившейся жидкости, смотрит как расположен мочеиспускательный канал. Осмотр помогает выявить наличие заболеваний на ранней стадии, и предотвратить появления серьезных проблем в жизни будущего мужчины.

Окулисту на приеме нужно осмотреть глазное дно и оптическую систему глаза ребенка.

Отоларинголог смотрит строение ушей, носовых проходов и гортани, выявляет искривление перегородки, если оно имеется и еще раз оценивает слух малыша.