Кровоток в артерии пуповины норма срок. Допплерометрия плода: показания к проведению процедуры, расшифровка показателей

16.07.2022

Допплерометрия – это метод ультразвуковой диагностики, позволяющий определить состояние кровотока в системе мать-плацента-плод. Во время беременности это исследование дает возможность вовремя выявить плацентарную недостаточность, предупредить развитие гипоксии плода и других осложнений, связанных с нарушением маточно-плацентарного кровотока.

Суть метода

Эффект, применяемый в современном акушерстве для определения скорости кровотока в сосудах, был открыт австрийским математиком Кристианом Допплером в 1842 году. Исследователю удалось вычислить вариабельность частоты звуковых волн в зависимости от скорости выбранного объекта. В данном случае речь идет об изменении скорости тока крови по сосудам матки, плаценты и пуповины. Эффект Допплера активно применяется не только в акушерстве, но и в остальных сферах медицины.

Кровь, бегущая по сосудам, движется с различной скоростью в систолу (фазу сокращения сердца) и диастолу (фазу расслабления). Обнаружить это можно с помощью специального ультразвукового аппарата. Ультразвуковая волна, исходящая от датчика, тут же отражается на разных объектах. Если выбранный объект неподвижен, то отражение ультразвуковой волны возвращается к прибору с неизмененной частотой. Если объект находится в движении, то частота волны меняется. Разница между частотой исходящих и входящих волн и есть ультразвуковой сдвиг, применяющийся во время исследования кровотока.

Для акушеров имеет значение скорость кровотока в таких сосудах:

маточные артерии;
артерии пуповины;
средняя мозговая артерия плода;
аорта плода;
вены пуповины.

С помощью ультразвукового аппарата врач может вычислить скорость кровотока в интересующих его сосудах и вовремя обнаружить различные нарушения гемодинамики. Во время беременности обязательно проводится исследование тока крови в трех сосудах:

левая маточная артерия;
правая маточная артерия;
артерии пуповины.

В большинстве случаев этого достаточно, чтобы определить состояние кровотока в системе мать-плацента-плод и выявить различные гемодинамические нарушения. Исследование остальных сосудов проводится по показаниям и только при наличии определенных патологических изменений в маточных артериях или артериях пуповины.

Зачем нужна допплерометрия?

Допплерометрия при беременности проводится всем женщинам в установленные сроки. Только это исследование позволяет точно выяснить состояние кровотока в системе мать-плацента-плод. Эта система является уникальной и существует всего лишь 40 недель внутриутробной жизни. Адекватный кровоток в плаценте, маточный артериях и пуповине обеспечивает нормальное развитие плода на протяжении всей беременности.

Почему так важно знать уровень кровотока в указанных сосудах? Все дело в том, что именно этот параметр во многом определяет саму возможность сохранения беременности и рождения здорового ребенка в положенный природой срок. От состояния гемодинамики зависит, будет ли беременность продолжаться все 40 недель или прервется на любом этапе. Состояние кровотока также влияет на самочувствие женщины. При нарушениях гемодинамики значительно возрастает риск развития гестоза и других серьезных осложнений беременности.

Выделяют несколько этапов формирования подобных осложнений. Все начинается на самых ранних сроках беременности, в момент имплантации плодного яйца в стенку матки. Неполноценная имплантация приводит к задержке развития сосудов и формированию первичных нарушений маточно-плацентарного кровотока. На этом этапе беременность может прерваться, и произойдёт выкидыш на сроке до 12 недель.

Если беременность сохраняется, развитие сосудов продолжается в соответствии с заложенной программой. Проблема в том, что сформировавшиеся сосуды будут неполноценными и не смогут в полной мере выполнять свою функцию. Развивается первичная плацентарная недостаточность. Малыш не получает в полной мере кислород и питательные вещества, необходимые для его развития.

Неполноценное формирование маточных и плацентарных артерий опасно не только для ребенка, но и для самой беременной женщины. На этом фоне не происходит адекватной адаптации организма к беременности. Подобное состояние является одной из ведущих причин развития гестоза – серьезного осложнения, способного привести к гибели женщины и ребенка на поздних сроках гестации.

Показания

Допплерография во время беременности проводится в строго определенные сроки:

18-21 неделя;
32-34 недели.

Первый раз допплерография выполняется одновременно со вторым ультразвуковым скринингом. Проведение исследования в более ранние сроки нецелесообразно. Окончательное формирование маточных артерий происходит лишь в начале II триместра. Процесс завершается на 16-18 неделе беременности. После этого можно делать какие-либо выводы о состоянии кровотока в маточных артериях и работоспособности плаценты.

Важно помнить: у 30% здоровых женщин развитие маточных артерий завершается только на 22-25 неделе беременности. В связи с этим однократное нарушение кровотока на сроке 18-22 недели не следует расценивать как серьезную угрозу для развития плода. При умеренных изменениях в маточных артериях за будущей мамой устанавливается наблюдение. Проводится регулярный контроль кровотока с помощью допплерометрии, а также оценивается состояние плода на УЗИ. У большинства женщин кровоток нормализуется на сроке после 22 недель без дополнительного медикаментозного вмешательства.

Подобная тактика не допустима при выраженных нарушениях кровотока, а также при выявленной патологии в системе гемостаза (гиперкоагуляционные сдвиги). В этом случае подбирается индивидуальная терапия с учетом срока беременности и выраженности гемодинамических нарушений. Контроль кровотока проводится каждые 2-3 недели.

Безопасность допплерометрии

Вопрос о безопасности УЗИ и допплерометрии стоит особенно остро для беременных женщин. Боясь навредить своему малышу, некоторые будущие мамы отказываются от столь важного исследования, тем самым подвергая ребенка ничуть не меньшему риску. Оправдана ли такая тактика?

В настоящий момент не существует единого мнения по этому вопросу. Большинство акушеров-гинекологов утверждают, что допплерометрия относительно безопасна для женщины и ее малыша. Возможный вред от ультразвуковых волн во второй половине беременности сомнителен, тогда как польза от подобного исследования огромна. В связи с этим специалисты настоятельно рекомендуют всем будущим мамам проходить скрининговые исследования в положенные сроки гестации.

Допплерометрия обязательно проводится в следующих ситуациях:

гестоз;
задержка развития плода (по УЗИ);
перенашивание беременности;
патология околоплодных вод (многоводие или маловодие);
многоплодная беременность;
резус-сенсибилизация;
хронические заболевания матери (гипертоническая болезнь, патология почек, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет и другие).

При наличии показаний врач может назначить УЗИ и допплерографию на любом сроке беременности.

Как проводится процедура?

Специальной подготовки к исследованию не требуется. Допплерометрию проводит тот же врач, что делает скрининговое УЗИ. Процедура проходит в специально оборудованном кабинете в положении женщины лежа на спине. На область живота наносится гель, улучшающий проведение ультразвуковых волн. Доктор водит датчиком по животу будущей мамы, измеряя скорость кровотока в сосудах матки и пуповины.

Вся процедура длится не более 10 минут. На поздних сроках беременности многим женщинам сложно провести на спине столь длительное время. Сдавление нижней полой вены приводит к появлению одышки, чувства нехватки воздуха, учащенному сердцебиению. В этом случае можно ненадолго повернуться на бок, после чего вернуться в исходное положение.

Разновидности доплерометрии

Цветное допплеровское картирование

В последнее время в акушерской практике активно используется цветное допплеровское картирование (ЦДК). Это особый метод допплерометрии, при котором разные скорости кровотока выделяются различными цветами. ЦДК – более наглядный метод, позволяющий получить достоверную информацию о состоянии кровотока в артериях матки и пуповины.

ЦДК активно используется для диагностики трофобластической болезни (пузырного заноса). При этой патологии вместо нормального эмбриона формируется опухоль, опасная для здоровья и жизни женщины. Злокачественная форма трофобластической болезни может привести к гибели женщины. Опухоль хорошо кровоснабжается, и ЦДК позволяет точно выставить диагноз на самых ранних стадиях развития болезни.

Доплерэхокардиография

Допплерэхокардиография – это метод, позволяющий оценить уровень кровотока в сердце плода. Исследование проводится во время беременности с помощью специального ультразвукового датчика. Метод признан наиболее перспективным в диагностике некоторых серьезных пороков развития.

Показания к допплерэхокардиографии:

синдром задержки развития плода;
аномалии расположения сердца;
пороки развития сердца;
нарушения сердечного ритма;
аномалии сосудов пуповины;
некоторые пороки развития легких, почек, органов брюшной полости.

Интерпретация результатов

При проведении допплерографии оцениваются три показателя:

маточно-плацентарный кровоток;
плодово-плацентарный кровоток;
кровоток в сосудах пуповины.

Маточно-плацентарный кровоток определяется в двух маточных артериях (левой и правой). Скорость тока крови по маточным артериям определяет состоятельность плаценты и показывает, насколько этот орган справляется со своими функциями. Нарушение маточно-плацентарного кровотока может привести к развитию гестоза и ухудшению состояния плода.

Плодово-плацентарный кровоток показывает, с какой скоростью кровь поступает к плоду. При затруднении тока крови в этом отделе малыш недополучает питательные вещества и кислород. Такое состояние приводи к развитию хронической гипоксии и задержке роста плода.

Кровоток в сосудах пуповины напрямую зависит от скорости тока крови в матке и плаценты. При имеющихся нарушениях в этих органах движение крови по артериям и венам пуповинного канатика также будет страдать.

Для оценки кровотока в системе мать-плацента-плод используются следующие показатели:

индекс резистентности (ИР);
систоло-диастолическое соотношение (СДО = С-Д);
пульсационный индекс (ПИ).

Индекс резистентности вычисляется по формуле:

ИР = (С-Д)/С.

С – максимальная скорость тока крови в систолу.
Д – максимальная скорость кровотока в диастолу.

ИР вычисляется сразу в нескольких сердечных циклах, после чего выводится его среднее значение.

Пульсационный индекс вычисляется по формуле:

ПИ = (С-Д)/М, где М – средняя скорость кровотока.

Нормальные значения допплерометрии представлены в таблице:

Скорость кровотока зависит от срока настоящей беременности. Если срок беременности был определен неправильно, полученные данные могут оказаться недостоверными. Интерпретация результатов должна проводиться врачом.

Нарушения, выявляемые при допплерометрии

В норме кровоток в маточных артериях и сосудах пуповины должен быть адекватным сроку настоящей беременности. Степень отклонения скорости кровотока от предложенных норм позволяет судить о тяжести состояния женщины и плода в конкретный промежуток времени.

Выделяют три степени нарушения кровотока:

IA степень – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранении плодово-плацентарного кровотока.
IB степень – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранении маточно-плацентарного кровотока.
II степень – одновременное нарушение и маточного, и плодового кровотока.
III степень – критическое нарушение кровотока (нулевой или ретроградный кровоток).

Дальнейшая тактика врача будет зависеть от степени нарушения кровотока:

IA или IB степень

Будущая мама должна находиться под наблюдением врача. Госпитализация обычно не требуется. Каждые 5-7 дней проводится контроль кровотока с помощью допплерометрии. По показаниям выполняется УЗИ для оценки состояния плода и выявления возможной задержки развития. На сроке после 32 недель проводится КТГ (кардиотокография) для определения сердечной деятельности плода и обнаружения ранних признаков гипоксии.

Нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока – повод для дополнительного обследования. Такая патология часто встречается при нарушениях в системе гемостаза. Повышенная свертываемость крови провоцирует изменение кровотока в плаценте, сосудах пуповины и матки, что в итоге приводит к задержке развития плода. При нарушении кровотока I степени следует сдать кровь на гемостазиограмму (расширенную коагулограмму).

II степень

При II степени страдает и маточный, и плодовый кровоток. Лечение в этом случае проводится в стационаре. В качестве базовой терапии используются препараты, улучшающие гемодинамику и функционирование плаценты. При выявлении нарушений в системе гемостаза к лечению добавляются средства, разжижающие кровь.

Контроль за состоянием кровотока проводится каждые 2 дня. При удовлетворительном состоянии женщины и малыша возможно пролонгирование беременности. Если появляются признаки выраженной гипоксии плода, проводится экстренное родоразрешение. При II степени нарушения кровотока самостоятельные роды возможны далеко не всегда. Во многих случаях проводится кесарево сечение после кратковременной предоперационной подготовки.

III степень

При III степени нарушения кровотока обычно проводится досрочное родоразрешение независимо от срока беременности. Консервативная терапия в такой ситуации практически не имеет смысла. Пролонгирование беременности возможно только в условиях стационара при постоянном ультразвуковом контроле и поддержке плода медикаментозными препаратами. В большинстве случаев такая беременность заканчивается преждевременными родами.

Любое нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод – повод для дополнительного обследования и лечения у специалиста. При своевременно проведенной терапии возможно сохранение беременности до положенного срока и рождение здорового доношенного ребенка.

И нарушений течения нормальной беременности все чаще используют современное оборудование, позволяющее взглянуть на проблему изнутри. Ультразвуковой аппарат широко используется при диагностировании и анализе заболеваний и состояний организма человека. Подобные исследования плотно вошли в медицинскую практику и практически незаменимы в процессе наблюдения и лечения. Для беременных, помимо обычного исследования, назначают УЗИ плода с допплерометрией. Это обычная практика для любого медицинского центра.

Допплерометрия

На протяжении всего периода вынашивания младенца женщине назначают исследования УЗ-аппаратом. На разных стадиях беременности назначается допплерометрия плода для проведения исследований и предотвращения нарушений развития. Допплерометрия - это один из видов УЗИ, которое делают обычно на последних месяцах беременности, как правило, в третьем триместре.

Изучение кровотока в центральных артериях плода, матки, плаценты позволяет оценить скорость потока крови и состояние главных сосудов, а также артерий пуповины, обеспечивающих жизнедеятельность и питание плода. Для осуществления подобного исследования необходима специальная насадка. Как правило, УЗИ с допплерометрией проводится совместно с основным либо может быть назначено как отдельное, дополнительное исследование лечащим врачом.

Назначение УЗИ с допплером

Допплерометрия позволяет определить точный размер, диаметр и расположение главных артерий не только плода, но и плаценты, пуповины, матки женщины, скорость течения крови по сосудам, а также делает возможным своевременное выявление наличия каких-либо нарушений или угасания функции плаценты, что может являться предвестником различных осложнений как во время беременности, так и во время родов. Поэтому важность проведения подобного исследования не стоит недооценивать. Так, своевременная допплерометрия плода, расшифровка ее показателей позволяют вовремя провести профилактику, облегчить состояние и предотвратить возможные риски.

Показания к проведению допплерометрии

Допплерометрию как дополнительное исследование обязательно назначают, если у беременной обнаружены следующие заболевания:

Гестоз.
Гипертоническая болезнь.
Заболевание почек.
Сахарный диабет.

А также допплерометрия плода может быть назначена при раннем выявлении нарушений развития, врождённых пороков, задержки в развитии, маловодия, возможности преждевременного созревания плаценты, аномалии в структуре пуповины или врожденных хромосомных патологий, тяжелых форм развития пороков сердца и т. д.

Изучение маточных артерий методом допплерометрии

Допплерометрия маточных артерий позволяет оценить состояние сосудистой системы матки, плаценты, межресничного пространства. Формирование межресничного пространства происходит еще во время имплантации зародыша, приблизительно через неделю после зачатия. Кровообращение в матке женщины осуществляется при участии двух артерий: яичниковой и маточной. Еще во время формирования плаценты в стенках этих артерий происходят некоторые изменения, которые впоследствии приводят к их росту и расширению параллельно с ростом плаценты. Благодаря этому процессу, маточно-плацентарный кровоток формируется к полному формированию плаценты и увеличивается в 10 раз.

Допплерометрия маточных артерий позволяет оценивать функционирование спиральных артерий, формирование которых оканчивается к началу 3-го триместра. При возникающих осложнениях во время беременности не во всех артериях происходят физиологические изменения, таким образом, они не расширяются и не вырастают во время роста плаценты. Тем самым артерии становятся неспособными обеспечивать в достаточной степени кровообращение и кровоснабжение плаценты, что может приводить к ее отмиранию или дефициту питательных веществ, кислорода. Это, в свою очередь, может повлечь за собой отслоение плаценты, выкидыш и

Допплерометрия: расшифровка

При проведении допплерометрического исследования на экране УЗ-аппарата отображается графическое изображение скоростей тока крови по артериям в течение каждого сердечного цикла, которые различаются на систолические и диастолические. Чтобы понимать в дальнейшем, о чём идёт речь, сделаем расшифровку:

Систол - это давление, возникающие при сокращении сердечной мышцы.
Диастол - это давление, возникающее при расслаблении сердечной мышцы.

Так, на один сердечный удар появляются показания систолического и диастолического давления в артериях. Для каждого из исследуемых сосудов есть свои нормы и характерные типичные кривые скорости кровотока.

Для оценки норм и показателей кровотока применяют следующие индексы:

Систоло-диастолическое отношение.
Пульсовый индекс.
Индекс резистентности.

Систоло-диастолическое отношение, пульсовый индекс и индекс резистентности отражают состояние основных артерий и аорт и кровотоков в них, что и является целью проведения такого исследования, как допплерометрия. Нормы и отклонения от них отражают разные виды нарушений развития плода, определяют патологии, связанные с влиянием кровотока на вынашивание беременности. Так, врач может дать оценку функционирования плаценты, ее жизнеспособности, обеспечения плода запасами кислорода через пуповину, а также возможных пороков в развитии плода, связанных с нарушением кровообращения и заболеваниями сердечной мышцы.

Допплерометрия: нормы

Для оценки результатов допплеровского исследования используются специальные таблицы значений. В них указываются все допустимые нормы допплерометрии плода для трех показателей:

Систоло-диастолического отношения.
Индекса резистентности.
Пульсового индекса.

Подобные исследования должны проводиться у всех беременных, но особенно это важно для тех, кто входит в группу риска и имеет проблемы с кровообращением или наследственными пороками.

Допплерометрия сосудов плода и исследование УЗИ назначается на сроке в 23 недели беременности. В этот период данная процедура является весьма актуальной для оценки группы риска осложнений и пороков развития плаценты, что может привести к прерыванию беременности. Но подобные исследования могут проводиться, начиная с 13 недель и до конца беременности. Для каждой недели существуют свои показатели допплерометрии. Все эти исследования проводятся для изучения трех основных артерий: артерии пуповины, маточной, аорты плода.

Показатель систоло-диастолического отношения, уже начиная с 20-х недель беременности, должен составлять 2,4 или меньше.

Индекс резистентности рассчитывается для артерий пуповины, маточной, а также средней мозговой. Нормой является:

для маточной - меньше либо равно 0,58;
для пуповинной артерии - меньше либо равно 0,62;
для средней мозговой артерии плода индекс должен быть меньше либо равен 0,77.

Уже во второй половине беременности эти показатели практически неизменны. И к концу периода вынашивания плода показатели систоло-диастолического отношения не должны превышать двух единиц.

Отображение значений

Допплерометрия плода в 3 триместре изучает кровоток и способствует осуществлению ранней диагностики, назначению профилактики плацентарной недостаточности, лечения гестоза с характерными изменениями для артериального кровотока в маточных сосудах. При выявлении понижения среднего диастолического значения, систоло-диастолическое отношение значительно повышается, а, соответственно, остальные индексы, рассчитывающиеся на его основе, тоже увеличиваются.

При допплерометрии во втором и третьем семестре беременности особое внимание специалисты уделяют именно артерии пуповины. Изучение кривых кровотока центральной артерии пуповины принимает важное значение уже после десятой недели беременности. При этом диастолический аспект кровотока может не выявляться вплоть до 14 недели. У плода, который имеет аномалии хромосомного характера, на сроке 10-13 недель обычно регистрируется обратный диастолический кровоток.

При неосложненной беременности показатель систоло-диастолического отношения не превышает трех единиц на кривой, отображающей кровоток. Для патологии развития плода характерно снижение конечной диастолической скорости вплоть до полного исчезновения.

Уже к пятому и дальнейшим месяцам беременности наиболее значимыми диагностическими показателями обладают исследования плодового кровяного тока. Исследуются, прежде всего, аорта, а также средняя мозговая артерия. Значения этих кровотоков отличаются высокими систолическими порогами изменения давления в аорте, часто сопровождающимися понижением диастолических показателей. Чем меньше они, тем выше риск возникновения патологий. Самой неблагоприятной ситуацией является нулевое значение диастолического компонента.

Для клинические изменения в кровотоке могут сопровождаться, наоборот, повышением диастолического компонента, что, в свою очередь, служит проявлением гиперперфузии головного мозга или свидетельствует о развитии гипоксии плода.

При исследовании скорости кровотока в венозных протоках систолические пики занимают большую часть процентной площади кривой и находятся на одном уровне без резких перепадов, периодически появляются провалы к диастолическому компоненту небольшой длительности. Таким образом, вся кривая является практически однородной без выделенных острых пиков. Если обозначаются высокие пики систолического компонента или пропадание то это может свидетельствовать о хромосомной патологии плода, а также о наступлении гипоксии плода.

Точность ультразвукового исследования по методу Допплера составляет порядка 70 %. Наиболее эффективным является изучение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, которые почти на сто процентов могут диагностировать различные нарушения.

Оценка результатов исследования

По оценке разных индексов показатели нарушения кровотока разделяют на различные степени:

1 степень - это нарушение в маточно-плацентарном кровотоке при неизменном плодово-плацентарном кровотоке или же нарушение плодово-плацентарного при неизмененном маточно-плацентарном.
2 степень - это единовременное изменение и нарушение в обоих видах кровотоков, показатели которых не достигают каких-либо критических значений, но имеют место быть.
3 степень - это наличие критических нарушений в показателях плодово-плацентарного кровотока вне зависимости от наличия изменений или даже незначительного нарушения маточно-плацентарного кровотока.

Показания к назначению допплера

Допплерометрия плода может назначаться один или два раза во время течения всей беременности в качестве плановой процедуры. Иногда ее назначают чаще. Это происходит в том случае, если существуют риски или патологии развития плода или того требует состояние матки и плаценты. Существует список показаний, при которых просто необходимо и обязательно прохождение допплеровского исследования:

Если возраст матери больше 35 или меньше 20 лет (ранняя или поздняя беременность).
Многоводие и маловодие.
На ранее произведенном исследовании УЗ-аппаратом выявлено обвитие пуповиной.
Развитие плода отстает от установленных норм.
У матери наблюдаются хронические тяжелые заболевания.
Когда предыдущие беременности заканчивались выкидышами или дети появлялись на свет с тяжелыми пороками или мертворожденными.
Если имеет место быть подозрение на пороки развития.
При многоплодной беременности.
Если мать имеет что может стать причиной отторжения плода при нарушении кровообращения.
При неудовлетворительных параметрах КТГ.
Если имела место быть травма живота беременной.

Если есть угроза внезапного прерывания беременности, обязательно назначение допплеровского исследования для выяснения причин таких опасений. В таком случае женщина ложится в где первым делом проходит обследование на допплеровском УЗИ и принимает гормональную терапию с целью сохранения беременности до сроков, на которых возможно провести безопасное родоразрешение с минимальными рисками.

Подготовка к исследованию

Для подготовки к допплеровскому исследованию беременной желательно за пару часов до посещения кабинета УЗИ принять пищу и после ограничиваться лишь водой. Для начала исследования потребуется прилечь на кушетку возле аппарата на спину, открыв при этом живот от груди до паха. На поверхность живота беременной наносится одна или несколько капель специального проводящего геля, помогающего проникновению ультразвукового сигнала, и накладывается специальный датчик, которым плавно водят по поверхности живота.

Допплерометрия плода может проводиться как на черно-белом оборудовании, так и на современном цветном, на котором специалист УЗИ будет видеть кривые с пиками, обозначающими интенсивность и норму или отклонение от неё кровотоков в артериях. После проведенного исследования врач занесет данные, полученные во время обследования, и напишет расшифровку к ним, после чего выдаст заключение допплеровского УЗИ в руки беременной.

Допплерометрия плода, показатели и их расшифровка станут хорошим подспорьем для акушера-гинеколога при ведении беременности женщины, подготовке к благополучному родоразрешению и контролю осложнений. Наблюдение за состоянием внутренних органов и плода при помощи допплеровского исследования значительно упрощается и уже на протяжении многих лет доказывает свою эффективность и достоверность. Все больше исследований, проводимых в последние годы, подтверждают безопасность обследования с помощью технологий ультразвука, исключая возможность нанесения вреда здоровью как будущей матери, так и нерожденному малышу.

– это стандартная скрининговая процедура. Благодаря ультразвуковой диагностике, во многих случаях женщина впервые узнает о своем положении, или получает достоверное подтверждение беременности.

УЗИ сопутствует ведению беременности на протяжении всего периода, вплоть до родов. Благодаря ультразвуковому обследованию, врач получает достоверную информацию на текущий момент времени о состоянии плода, плаценты и возможных отклонениях.

В середине второго триместра в рамках диагностического алгоритма ведения беременности женщина направляется на допплерометрию.

Что такое допплерография?

Допплерография – диагностическая процедура , позволяющая оценить кровоток по магистральным сосудам (артериям и венам), его характеристики в количественном и качественном выражении.

Что такое допплерометрия? - это другое название допплерографии. Результат исследования – допплерограмма, строится на основании анализа разницы частот посланного зондирующего и отраженного сигналов от движущихся объектов, в данном случае форменных элементов крови (эритроцитов).

Во время процедуры допплерометрии регистрируется ультразвуковой сигнал, анализируются его спектральные и частотные характеристики, изучается разница центрального и пристеночного потоков. Выявляются УЗИ-признаки патологических отклонений «звучания» сигнала.

Допплерометрия позволяет получать данные за счет разницы между зондирующим и отраженным сигналом, посланным датчиками. В качестве среды-проводника используется движение эритроцитов в сосудах

Допплерометрия проводится в спектральном, импульсно-волновом режимах, а также ЦДК (цветное допплеровское картирование) с анатомическим М-режимом. Для проведения исследования используются несколько типов датчиков.

Сроки допплерометрии при беременности

УЗИ исследования назначаются при наличии показаний не зависимо от срока беременности. Что касается допплерометрии, то она имеет строго установленные сроки. Это период с 21-й по 22-ю неделю. В эти сроки проводится:

допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока;
определение положения плода;
определение наличия/отсутствия пуповинного обвития и признаков гипоксии;
определение состояния сердца и магистральных артерий плода.

Для определения состояния малыша в утробе матери, характеристики кровотока наиболее информативны в указанные сроки. По степени безопасности, комфорту, отсутствию болевых ощущений, последствий в отдаленном периоде для матери и ребенка допплерометрия ничем не отличается от любой другой процедуры УЗИ.

Максимально информативной допплерометрия для будущей роженицы будет в период с 21 по 22 неделю, поэтому процедура проводится в рамках этого срока

Подготовка к диагностике допплеровским методом

Специфическая подготовка, диета, прием или отмена препаратов не требуется. Процедура допплерометрии при беременности проводится в положении лежа (на спине или на боку), кожа обрабатывается специальным гелем, это облегчает скольжение датчика и улучшает его контакт с кожей. Таким образом достигается максимальный по качеству эффект отображения полученных сигналов на мониторе.

Если пациентка продолжает курить во время беременности, воздержаться от этого нужно в течение нескольких часов до УЗИ. Ангиоспазм, вызванный отравлением организма никотином, искажает результаты ультразвуковой допплерографии.

Допплерография может быть проведена в стандартном режиме или сопровождаться цветным картированием, при котором направления движения потока крови отображены в цвете. При наличии цветовой картины облегчается обнаружение патологических процессов в артериях и венах.

Показания к допплерографии плода

Допплерометрия плода в указанные сроки проводится в обязательном порядке. Однако могут быть назначены дополнительные процедуры, связанные с выявлением угрозы состоянию матери или ребенка.

Причинами к назначению допплерографии может стать:

наличие вредных привычек (алкогольная и наркотическая зависимость, табакокурение);
наличие хронических заболеваний, осложняющих течение беременности (эндокринные заболевания, заболевания почек, сердца и т.п.);
гестоз;
аутоиммунные заболевания;
наличие самоабортов и патологии беременности в акушерской истории;
многоплодие, крупный плод;
резус-конфликт;
подозрение на отслойку плаценты;
превышение сроков вынашивания.

Помимо этого, УЗИ диагностика плода может быть назначено повторно, в случае наличия патологических изменений, полученных при предыдущем исследовании:

много-, маловодие;
синдром ЗРП;
обвитие пуповиной плода, подозрение на гипоксию;
патология плаценты/пуповины;
патологии внутриутробного развития плода.

При многоводии допплерография может быть назначена повторно, чтобы отследить изменения состояния и вовремя принять необходимые меры

Допплерометрия плода может быть назначена при неблагоприятном течении беременности, или наличии внешнего источника негативного воздействия на будущую мать:

травмы брюшины, полученные в период беременности;
острая психологическая травма (потеря близкого человека, авария без травматических последствий и т.п.);
угроза срыва вынашивания;
возраст матери (до 18-ти лет и более 35-ти лет);
отличные от нормы характеристики кардиотокография (КТГ) плода.

Что оценивает допплерометрия плода?

Допплерометрия при беременности - незаменимая процедура по обследованию артерий ребенка утробе матери. Допплерографическое исследование плода дает возможность оценить кровоток в следующих системах сосудов:

МПК - маточно-плацентарной (в обеих артериях, обеспечивающих кровью матку);
ППК - плодово-плацентарной;
ПК - плодной.

Плодный кровоток включает в себя аортальное кровоснабжение и кровоснабжение посредством внутренней сонной артерии и средней головной артерии.

Исследование МПК позволяет определить качество снабжения кровью плаценты и исключить/подтвердить плацентарную недостаточность, ППК – определить степень тяжести плацентарной недостаточности (при ее выявлении в первом случае), качественные и количественные характеристики обеспечения плода кислородом и питательными веществами. ПК позволяет оценить состояния плода, степень его критичности.

Плодный кровоток нарушается, как правило, при развитии плацентарной недостаточности и артериальной недостаточности.

Результаты допплерометрии: показатели

Расшифровка допплерометрических характеристик кровотока позволяет оценить его скорости: максимальную в фазе сжатия сосудистой стенки и минимальную в фазе расслабления сосудистой стенки. На основе этой информации рассчитываются относительные характеристики кровотока (ИСС – индексы сосудистого сопротивления):

RI – индекс резистентности;
PI – индекс пульсации;
СДО (систолодиастолическое отношение).

RI - отношение разницы скоростей (максимальной, в период сжатия, и минимальной, в период расслабления), к максимальной скорости в период сжатия. PI - отношение разницы скоростей максимальной, в период сжатия, и минимальной, в период расслабления, к усреднённой скорости кровотока. СДО - отношение максимальной скорости, в период сжатия (систолы), и минимальной, в период расслабления (диастолы).

Кроме того проводится расшифровка и качественная оценка полученных кривых скоростей. Скорости зависят от срока беременности. Патологические изменения кровотока в системе «матка-плацента-плод» имеют характерную эхо-картину на допплерограмме. Полученные значения сравнивают с показателями нормы.

Патологические изменения кровотока внутри системы «матка-плацента-плод» отлично регистрируются на допплерографии. Расшифровываются они путем сравнения с показателями нормальной гемодинамики

Нарушения кровотока (по М.В. Медведеву)

Величина отклонений относительных индексов (ИСС) рассчитывается на основе информации, которая была получена в процессе УЗИ. Отклонения индексов от нормы говорит о степени нарушений МПК и ППК.

При I-й степени нарушения кровотока возможна доношенная беременность, естественные роды, в случае если нет серьезного ухудшения состояния кровотока по показателям допплерометрии и ЧСС по показателям кардиотокографии. Существует два варианта патологического изменения кровотока:

МПА – нарушен при сохраненном ППК;
ППК – нарушен при сохраненном МПК.

При II-й степени кровоток нарушается как в артериальной системе матки, так и в пуповинной артерии. Такое состояние требует не только постоянного врачебного наблюдения, мониторинга с помощью ультразвуковой допплерографии и кардиотокографии, но госпитализации беременной в стационар. А также назначения специфического лечения для профилактики и лечения состояния кислородного голодания ребенка в утробе, СЗРП.

При III-й степени нарушения кровообращения системы сосудов «матка-плацента-плод», изменения кровотока достигают критического значения. Скоростные количественные характеристики стремятся к нулю, в некоторых случаях достигают нулевой отметки, и отмечается обратный (реверсный) кровоток в фазе расслабления сосудистой стенки (в период диастолы). В подобной ситуации если:

Беременность достигла 30-ти недельного срока – рекомендовано экстренное оперативное родоразрешение.
Беременность не достигла 30-ти недельного срока – интенсивная, комплексная поддерживающая терапия системы «плацента-плод», с целью продления вынашивания до 30-ти недель. Терапия проводится при постоянном УЗИ и КТГ мониторинге.

При III степени нарушения гемодинамики могут быть показаны экстренные роды, если беременность уже достигла срока 30-ти недель

Оценка степени кислородного голодания плода

При обнаружении с помощью УЗИ нарушений кровотока в системе «матка-плацента-плод» проводится диагностика ребенка в утробе матери с целью установить наличие и степень его кислородного голодания. При наличии гипоксии относительные индексы (ИСС) аорты и артерий плода на допплерограмме четко покажут отклонения имеющихся показателей от нормативов.

В случае обнаружения гипоксии плода на УЗИ устанавливается его степень. Согласно выявленной степени кислородного голодания проводятся терапевтические мероприятия:

I степень – изменения кровоснабжения плода регистрируются, но сопровождаются компенсаторными изменениями индексов сосудистого сопротивления в артериях плода. Такое состояние требует терапии. Его можно обратить и довести беременность до состояния доношенности и естественного родоразрешения. При отсутствии грамотной и своевременной терапии состояние ухудшается и уже через 3 недели последствия можно увидеть на допплерограмме.
II степень – затруднен кровоток по сосудистой системе плода, присутствует кислородное голодание. Состояние быстро усугубляется.
III степень – тяжелое состояние, нарушается сердечная деятельность плода, ПК стремиться к нулю, развивается тяжелая гипоксия, состояние достигает степени необратимости. Риск гибели плода велик и достигает 40%. Возможность сохранить жизнь ребенку зависит от срока беременности и своевременности проведения кесарева сечения.

Допплерография способна выявить патологию движения крови и причины изменения кровоснабжения плода. Основным достоинством УЗИ является возможность диагностики патологи кровоснабжения плода на доклинической стадии.

Доплерометрия при беременности – это современный метод диагностики при помощи ультразвука, позволяющий объективно и полноценно исследовать кровообращение плода, плаценты и матки. По состоянию кровеносной системы можно оценить состояние плода, скорость его развития - не страдает ли малыш от недостатка кислорода, а также возможные патологические изменения. Допплерометрия плода - единственная методика, способная показать точное нахождение патологии сосудов (в матке, пуповине или плаценте).

Консультация врача по результатам анализов или УЗИ - 500 руб. (по желанию пациента)

Зачем и когда проводить допплерометрию при беременности

Сегодня заболевания сосудов - одна из наиболее распространенных проблем в медицинской практике. Своевременная диагностика позволяет выявить такие патологии еще на ранней стадии развития, а вместе с тем и многие факторы, способные вызвать развитие нарушений кровообращения.

Ценность процедуры заключается в её высокой информативности, благодаря чему врач способен выявить не только уже развившуюся патологию, но и практически незаметные доклинические симптомы болезни. Процедура назначается после полного формирования плаценты - не ранее 18 недель, чаще на 32-34 неделе в качестве плановой проверки.

При наличии даже незначительных подозрений на нарушения развития плода – УЗИ с доплером проводят на любом сроке. Доплер делают в комплексе со , при этом по ощущениям для беременной женщины процедура ничем не отличается от классического УЗ-обследования.

Суть метода

Этот способ изучения кровеносной системы основан на применении эффекта Доплера.

Для обследования используется такой же ультразвук, как и при обыкновенном ультразвуковом исследовании. Отличие заключается в особом датчике, работающем на основе допплеровского эффекта, и интерпретации полученных данных. При исследовании фиксируются ультразвуковые волны, отраженные не от статичных тканей, а от подвижных объектов – клеток крови, в результате чего частота отраженных лучей сильно изменяется в сравнении с изучаемыми. Аппарат обрабатывает полученные данные и создает двухмерное цветное изображение. Благодаря этому возможно оценить скорость и направление кровотока, анатомию и проходимость сосудов.

Длительность допплерографии составляет 20 – 40 минут. Она не имеет ни противопоказаний, ни осложнений, ни негативного воздействия на организм. Исследование совершенно безболезненное и безопасное.

Показания

Гинекологи рекомендуют проходить обследование с доплером 1-2 раза во время беременности вместе с . Если же есть проблемы, доппплер плода нужно сделать в ближайшие сроки. В основном допплерометрия назначается при несоответствии размеров плода гестационному возрасту. Также процедура проводится в следующих случаях:

осложнения в вынашивании ребенка;
фетоплацентарная недостаточность;
у матери присутствуют хронические и тяжелые заболевания (сахарный диабет, гипертония, анемия, системные заболевания);
резус-конфликт беременной и ребенка;
многоплодная беременность;
неиммунная водянка плода;
неправильное положение плода в матке;
преждевременное созревание плаценты;
обвитие шеи ребенка пуповиной, подозрение на гипоксию;
выраженное маловодие / многоводие;
гестоз (поздний токсикоз, сопровождающийся ухудшением работы почек, сосудов и мозга - появляется белок в моче, повышается давление);
травмы живота у беременной;
хромосомные патологии младенца;
плод шевелится меньше обычного или шевеления не ощущаются вовсе;
неудовлетворительные результаты кардиотокографии;
осложнения в вынашивании предыдущей беременности (преждевременные роды, выкидыш и т.д.).

Также УЗИ плода с доплером нужно пройти в случаях, если матери нет 20 лет или ей более 35 лет.

Что выявляет допплерометрия плода

Допплер помогает своевременно выявить гипоксию плода и избежать проблемы еще до того, как ребёнку будет угрожать опасность, или же свести негативные последствия к минимуму. С его помощью врач может узнать причины обвития пуповиной и увидеть сколько раз и насколько туго обвита шея младенца. Без этой жизненно необходимой информации специалисты не смогут выбрать правильную тактику родов, что ставит под угрозу здоровье и жизнь ребенка.

Также с помощью доплера можно увидеть:

состояние и ритм работы сердца плода в состоянии покоя и движения;
состояние сердечных клапанов основных кровеносных сосудов, артерий и вен;
скорость и объем кровотока периферийной кровеносной системы;
кровообращение в пуповине и плаценте;
состояние кровеносной системы, сердца и почек беременной.

Полученная информация позволяет врачу оценить:

проходимость и состояние сосудистого русла, наличие отклонений, блокирующих кровоток плода;
насыщение кровью и питательными веществами всех тканей ребенка;
проходимость и состояние пуповины, обвитие шеи младенца;
эффективность работы плаценты;
состояние и работа кровеносной системы женщины в период беременности.

Подготовка и особенности проведения УЗИ плода с доплером

Процедура не требует никаких подготовительных мер: ни рацион питания, ни наполненность мочевого пузыря и желудка не оказывают влияния на результаты обследования. Единственная рекомендация - сделать перерыв в еде на пару часов до обследования.

Беременной нужно взять с собой следующее: направление и результаты прошлых анализов и обследований (УЗИ, КТГ, ЭКГ), обменную карту беременной. Бумажные салфетки и одноразовую пеленку или полотенце не нужны - в нашей клинике все предоставляется бесплатно.

Методика проведения допплерометрии аналогична трансабдоминальному УЗИ. Женщина ложится на кушетку спиной и оголяет живот. Врач наносит на исследуемый участок специальный гель для лучшей проходимости ультразвуковых волн и затем водит по нему датчиком, параллельно исследуя полученные данные на мониторе. Интерпретация результатов выдается женщине в тот же день.

Доплерометрию при беременности можно проводить несколькими способами:

Ультразвуковой допплер – применяется для оценки направления, интенсивности, характера кровотока в сосудах.
Дуплексное исследование – отличается от предыдущего метода большей точностью и информативностью. Применяется для оценки кровотока сосудов и их анатомии.
Цветное картирование – состояние даже мельчайших сосудов и их проходимость кодируется цветом.

Расшифровка результатов допплерометрии плода

Оценка состояния кровоснабжения с помощью допплера формируется на основе следующих показателей:

Систоло-диастолическое отношение – отношение максимальной и минимальной скорости кровотока;
Индекс резистентности – отношение разницы максимальной и минимальной скорости кровотока к максимальной в период сжатия;
Пульсационный индекс – отношение разницы максимальной и минимальной скорости кровотока к средней скорости за полный цикл сердца.

Допплерометрия плода: норма по неделям и прогноз при отклонениях

Чтобы расшифровка результатов прошла правильно и все отклонения были выявлены, необходимо сравнить полученные данные с нормативными значениями с учетом гестационного срока.

Показатели нормы индекса резистентности маточных артерий

Гестационный срок (недели)	Усредненный показатель ИР маточных артерий	Возможный диапазон колебаний
	0,52	0,37 – 0,7
	0,51	0,36 – 0,69
		0,36 – 0,68
		0,36 – 0,68
		0,35 – 0,67
	0,49	0,35 – 0,66
	0,49	0,35 – 0,65
	0,48	0,34 – 0,64
	0,48	0,34 – 0,64
	0,47	0,34 – 0,63
	0,46	0,34 – 0,62
	0,46	0,34 – 0,61
	0,45	0,34 – 0,61
	0,45	0,34 – 0,59
	0,45	0,34 – 0,59
	0,45	0,33 – 0,58
	0,44	0,33 – 0,58
	0,44	0,33 – 0,57
	0,44	0,33 – 0,57
	0,43	0,33 – 0,57
	0,43	0,32 – 0,57
	0,43	0,32 – 0,56

Нормативные показатели пульсационного индекса маточных артерий

Гестационный срок (недели)	Усредненный показатель ПИ маточных артерий	Возможный диапазон колебаний
	1,54	1,04 – 2,03
	1,47	0,98 – 1,96
	1,41	0,92 – 1,9
	1,35	0,86 – 1,85
		0,81 – 1,79
	1,25	0,76 – 1,74
		0,71 – 1,69
	1,16	0,67 – 1,65
	1,12	0,63 – 1,61
	1,08	0,59 – 1,57
	1,05	0,56 – 1,54
	1,02	0,53 – 1,51
	0,99	0,5 – 1,48
	0,97	0,48 – 1,46
	0,95	0,46 – 1,44
	0,94	0,44 – 1,43
	0,92	0,43 – 1,42
	0,92	0,42 – 1,41
	0,91	0,42 – 1,4
	0,91	0,42 – 1,4
	0,91	0,42 – 1,4
	0,92	0,42 – 1,41

Показатели правой и левой маточной артерии могут быть различны. Главное, чтобы оба показателя не выходили за границы нормы. Если оба показателя не соответствуют норме, это указывает на нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Если один показатель – на асимметрию маточно-плацентарного кровотока

Важно заметить, что на 18-21 неделе могут наблюдаться отклонения показателей из-за незавершенного адаптационного физиологического процесса инвазии цитотрофобласта. В этом случае допплерометрия плода должнапройти повторно через 2-3 недели.

Нормативные показатели систоло-диастолического отношения в маточных трубах

Норма допплерометрии: артерии пуповины

Нормативные значения индекса резистентности артерий пуповины:

Гестационный срок (недели)	Усредненный показатель ИР артерий пуповины	Возможный диапазон колебаний
	0,74	0,63 – 0,84
	0,73	0,62 – 0,83
	0,72	0,61 – 0,82
	0,71	0,6 – 0,82
		0,59 – 0,81
	0,69	0,58 – 0,8
	0,68	0,58 – 0,79
	0,67	0,57 – 0,79
	0,66	0,56 – 0,78
	0,65	0,55 – 0,78
	0,64	0,54 – 0,77
	0,63	0,53 – 0,76
	0,62	0,52 – 0,75
	0,61	0,51 – 0,74
		0,49 – 0,73
	0,59	0,48 – 0,72
	0,58	0,46 – 0,71
	0,57	0,44 – 0,7
	0,56	0,43 – 0,69
	0,55	0,42 – 0,68
	0,54	0,41 – 0,67
	0,53	0,4 – 0,66

Нормативные значения пульсационного индекса артерий пуповины:

Гестационный срок (недели)	Усредненный показатель ПИ артерий пуповины	Возможный диапазон колебаний
	1,72	1,53 – 1,9
	1,62	1,45 – 1,78
	1,45	1,25 – 1,65
	1,35	1,18 – 1,51
	1,35	1,17 – 1,52
	1,25	1,09 – 1,41
	1,12	0,96 – 1,27
	1,15	0,98 – 1,33
	1,01	0,86 – 1,16
	1,01	0,86 – 1,16
	1,05	0,87 – 1,23
	1,03	0,88 – 1,17
	0,95	0,76 – 1,13
	0,85	0,71 – 0,99
	0,84	0,67 – 1,1
	0,84	0,59 – 0,93
	0,83	0,58 – 0,99
35 — 37	0,81	0,57 – 1,05
38 — 41	0,74	0,37 – 1,08

Патологией считается получение нулевых и реверсных значений диастолического кровотока. Это свидетельствует о критическом состоянии плода, гибель которого произойдет через 2-3 дня. В этом случае немедленно назначают кесарево сечение (если гестационный срок более 28 недель), чтобы сохранить жизнь младенца.

Нормативные значения систоло-диастолического отношения артерий пуповины:

Нарушение кровотока в пуповине влечет за собой задержку развития ребенка.

Нормы УЗИ с доплером: средняя мозговая артерия плода

Гестационный срок (недели)	Усредненный показатель ПИ в средней мозговой артерии	Возможный диапазон колебаний
	1,83	1,36 – 2,31
	1,87	1,4 – 2,34
	1,91	1,44 – 2,37
	1,93	1,47 – 2,4
	1,96	1,49 – 2,42
	1,97	1,51 – 2,44
	1,98	1,52 – 2,45
	1,99	1,53 – 2,45
	1,99	1,53 – 2,46
	1,99	1,53 – 2,45
	1,98	1,52 – 2,44
	1,97	1,51 – 2,43
	1,95	1,49 – 2,41
	1,93	1,46 – 2,39
		1,43 – 2,36
	1,86	1,4 – 2,32
	1,82	1,36 – 2,28
	1,78	1,32 – 2,24
	1,73	1,27 – 2,19
	1,67	1,21 – 2,14
	1,61	1,15 – 2,08
	1,55	1,08 – 2,01

Максимальная скорость в среднемозговой артерии плода:

Гестационный срок (недели)	Усредненный показатель	Возможный диапазон колебаний
	19,7	16,7 – 23
	21,8	18,1 — 26
	23,9	19,5 — 29
		20,8 — 32
	28,2	22,2 – 35
	30,3	23,6 – 38,1
	32,4	24,9 – 41,1
	34,6	26,3 – 44,1
	36,7	27,7 – 47,1
	38,8	29 – 50,1
	40,9	30,4 – 53,1
	43,1	31,8 – 56,1
	45,2	33,1 – 59,1
	47,3	34,5 – 62,1
	49,5	35,9 – 65,1
	51,6	37,2 – 68,2
	53,7	38,6 – 71,2
	55,8	40 – 74,2
		41,3 – 77,2
	60,1	42,7 – 80,2
	62,2	44,1 – 83,2
	64,4	45,4 – 86,2

Нормативные значения систоло-диастолического отношения в средней мозговой артерии:

Нормальные показатели при допплере плода: аорта плода

Нарушения в кровообращении аорты плода можно выявить только после 22-24 недели беременности.

Нормативные значение пульсационного индекса аорты плода:

Гестационный срок (недели)	Усредненный показатель ПИ аорты плода	Возможный диапазон колебаний
	1,79	1,49 – 2,16
	1,79	1,49 – 2,16
	1,79	1,49 – 2,17
		1,49 – 2,18
		1,49 – 2,19
	1,81	1,49 – 2,2
	1,81	1,49 – 2,21
	1,82	1,5 – 2,22
	1,83	1,5 – 2,24
	1,82	1,51 – 2,25
	1,81	1,51 – 2,26
	1,81	1,52 – 2,28
		1,53 – 2,29
		1,53 – 2,31
	1,79	1,54 – 2,32
	1,79	1,55 – 2,34
	1,79	1,55 – 2,35
	1,92	1,56 – 2,36
	1,93	1,57 – 2,38
	1,94	1,57 – 2,39
	1,94	1,57 – 2,4
	1,95	1,58 – 2,41

Нормативные значения индекса резистентности аорты плода:

Нормативные значения систолической скорости аорты плода:

Гестационный срок (недели)	Усредненный показатель систолической скорости	Возможный диапазон колебаний
	26,88	12,27 – 44,11
	28,87	14,1 – 46,28
	30,52	15,6 – 48,12
	31,95	16,87 – 49,74
	33,23	18 – 51, 2
	34,39	19 – 52,55
	35,47	19,92 – 53,81
	36,47	20,77 – 55,01
	37,42	21,55 – 56,13
	38,32	22,3 – 57,22
	39,17	23,02 – 58,26
	40,01	23,66 – 59,27
	40,8	24,3 – 60,26
	41,57	24,92 – 61,21
	42,32	25,52 – 62,16
	43,06	26,1 – 63,08
	43,79	26,67 – 64,02
	44,52	27,24 – 64,93
	45,24	27,8 – 65,81
	45,96	28,37 – 66,72
	46,7	28,95 – 67,65
	47,47	29,57 – 68,62

Нормативные значения систоло-диастолического отношения аорты плода:

Нормы доплера при беременности: венозный проток

Венозный проток не оценивается с помощью индексов. Показателем патологии является нулевые или отрицательные значения кровотока. Обычно подобные значения получают при гипотрофие плода, врожденном пороке сердца, неиммунной водянке.

В том случае, когда кровообращение в пуповине находится в критическом состоянии, но в венозном протоке отклонений кровотока не было выявлено, есть возможность продлить вынашивание до оптимального срока для родоразрешения.

Как гинеколог поймет, есть ли гипоксия плода?

Врач сравнивает нормальные показатели допплерометрии с полученным результатом.

Увеличение ИР и СДО в маточных артериях - признак того, что младенец недополучает кислород. Это приведет к задержке развития.
Увеличение показателей доплера для артерии пуповины - признак фето-плацентарной недостаточности. Это сосудистая патология, поэтому плод уже страдает. Также это признак гестоза.
Если показатели ИР и СДО в пуповинах при многоплодии различаются, это говорит о том, что один из малышей испытывает гипоксию (трансфузионный синдром).
Превышение СДО и ИР в аорте - симптом плохого самочувствия ребенка из-за перенашивания беременности, из-за сахарного диабета у беременной, при конфликте по резус-фактору и т.д..
Снижение СДО и ИР при допплерометрии в сонной и мозговых артерия наблюдается при, крайне тяжелом состоянии плода, так как в данном случае кровоснабжаются только главные органы, поддерживающие жизнь. В такой ситуации нужно немедленно проводить искусственные роды.

Обратил внимание, что большинство беременных, пришедших ко мне на допплерометрию, более того, оплативших эту услугу, не имеют представления о том, что скрывается за этим словом и нужно ли им вообще это исследование.
Несмотря, на такой сложный заголовок, я постараюсь максимально просто рассказать, что это такое, зачем, когда и почему нужно это исследование, нужно ли оно всем беременным подряд, а также как относится к результатам данного исследования.

Деятельность акушеров-гинекологов в РФ регламентируется Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 1 ноября 2012г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю " (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"

Так вот, в приложении №5 этого приказа написано: «Скрининговое УЗИ плода в сроке 30-34 недели с допплерометрией, кардиотокография (далее – КТГ) плода после 33 недель».

Таким образом, допплерометрия в РФ является скрининговым исследованием (т.е. делается всем беременным) в третьем триместре. Более того, допплерометрия проводится всем пациенткам, госпитализированным в акушерский стационар во 2-3 триместрах вплоть до родов. Насколько это целесообразно, постараемся разобраться чуть позже.

Плацентарная недостаточность и связанное с ней нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод являются основной причиной внутриутробной задержки развития среди плодов без пороков развития, а также одной из возможных причин таких осложнений беременности, как преэклампсия, преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты, антенатальная гибель плода.

С помощью допплерометрии можно диагностировать нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока и оценить степень тяжести гемодинамических нарушений.

Но если вы спросите акушера-гинеколога, имеющего достаточный опыт работы в акушерском стационаре, помогает ли допплерометрия на сроке «близком к доношенному» снизить антенатальные потери? – скорее всего он ответит, что нет.

Немного истории

Кристиан Андре́ас До́пплер (1803-1853) - австрийский математик и физик, профессор, почётный доктор Пражского университета, член Королевского научного общества Богемии и Венской академии наук. Наиболее известен своими исследованиями в области акустики и оптики, он первым обосновал зависимость частоты звуковых и световых колебаний, воспринимаемых наблюдателем, от скорости и направления движения источника волн и наблюдателя относительно друг друга.
Физический эффект, открытый Допплером, является неотъемлемой частью современных теорий о происхождении Вселенной (таких как теория Большого взрыва и красного смещения), используется в прогнозировании погоды, в изучении движения звёзд, лежит в основе функционирования радаров и систем навигации. Широкое применение эффект Допплера получил в современной медицине - сложно представить себе современный ультразвуковой аппарат без возможности проведения исследований, основанных на эффекте Допплера.
Первая публикация о применении допплерометрии в акушерстве относится к 1977 г., когда D. FitzGerald и J. Drumm зарегистрировали кривые скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины с помощью датчика непрерывной волны. Впервые допплерометрию в России для оценки состояния плода применил А.Н. Стрижаков и соавторы в 1985г.
Первый опыт использования цветового допплеровского картирования (ЦДК) в акушерской практике связан с именами D. Maulik et al. и A. Kurjak (1986г).

Что собственно мы измеряем?

Бегущая по сосудам кровь, состоит из множества частиц, движущихся с различной скоростью в момент сокращения сердца (систолу) и в момент его расслабления (диастолу). Если ультразвуковая волна, испускаемая датчиком, отражается от неподвижного объекта, то её отражение возвращается в датчик с той же частотой, а если отражение приходит от подвижных частиц (ток крови в сосудах), то частота изменяется. Разница между частотой испускаемых и частотой возвращающихся ультразвуковых волн и называется допплеровский сдвиг.

Аппарат УЗИ способен регистрировать совокупность допплеровских сдвигов и выводить на экран в виде кривой допплеровского спектра. На основе полученных данных, мы можем высчитать скорость кровотока в систолу и в диастолу и, оценивая кривые скоростей кровотока (КСК), делать выводы о том, есть ли нарушения гемодинамики, или нет.

С целью оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод можно производить измерение скоростей кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии, а также в венозном протоке и вене пуповины.

Минимальным обязательным объёмом допплеровского исследования считается оценка КСК в обеих маточных артериях и артерии пуповины. В подавляющем большинстве случаев этого вполне достаточно, чтобы исключить нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

При необходимости, в случаях внутриутробной задержки роста плода, выявленных нарушениях КСК в пуповине, исследование может быть дополнено изучением кровотока в других сосудах.
Оценка кровотока в средней мозговой артерии на основе измерения Пиковой Систолической Скорости необходима, в основном, как метод динамического наблюдении за состоянием плода при гемолитической болезни.

Немного о патогенезе плацентарной недостаточности (без медицинского образования эту часть проще пропустить и просто посмотреть видео о плаценте )

Проблемы закладываются уже на самых ранних этапах развития беременности.
Выделяют следующие этапы нарушения маточно-плацентарного кровообращения: нарушение эндоваскулярной миграции трофобласта, недостаточность инвазии вневорсинчатого хориона, нарушение дифференцировки ворсин плаценты.

Нарушение эндоваскулярной миграции трофобласта в I триместре беременности приводит к задержке формирования маточно-плацентарного кровообращения с образованием некротических изменений плацентарного ложа, вплоть до его полного отграничения, и последующей гибели эмбриона.
Недостаточность инвазии вневорсинчатого хориона приводит к неполному преобразованию спиральных артерий, что рассматривают одним из основных механизмов редукции маточно-плацентарного кровообращения с развитием гипотрофии плода. В результате этого часть спиральных артерий не трансформируется на протяжении всей своей длины, у другой части - преобразования происходят только в их децидуальных сегментах, не затрагивая миометральные, что сохраняет способность сосудов отвечать на вазоконстрикторные стимулы.
Нарушения дифференцировки ворсин плаценты имеют большое значение в патогенезе ПН. Они проявляются их замедленным развитием или неравномерным созреванием с наличием в плаценте ворсин всех типов. При этом нарушаются процессы формирования синцитиокапиллярных мембран и/или происходит утолщение плацентарного барьера за счёт накопления в базальном слое коллагена и отростков фибробластов, на фоне которого затрудняются процессы обмена веществ через плацентарную мембрану.

Нарушение плацентарного ангиогенеза и отсутствие формирования нормального ворсинчатого дерева приводит к расстройствам кровообращения, нарушению транспорта кислорода и питательных веществ через плаценту. Это обусловливает снижение темпов роста плода вплоть до полной остановки, и последовательное развитие гипоксемии, гипоксии и асфиксии, на фоне которой возникают необратимые изменения в клетках жизненно важных органов, наступает окончательная декомпенсация, что может приводить к гибели плода.

В основе механизма, обеспечивающего увеличение маточно-плацентарного кровотока, лежит снижение преплацентарного сопротивления току крови. В результате сложного процесса инвазии трофобласта, оболочка спиральных артерий оказывается полностью лишённой гладкомышечных элементов и становится нечувствительной к действию различных эндогенных прессорных агентов.

Из вышесказанного становится очевидным, что изучение КСК в маточных артериях позволяет нам фактически судить о состоянии спиральных артерий, патологические изменения которых являются основными в патогенезе плацентарной недостаточности и гестоза, а изучение КСК в артериях пуповины позволяет оценить периферическое сосудистое сопротивление плодовой части плаценты.

Классификация гемодинамических нарушений
Выделяют 3 степени тяжести:
I степень
А- нарушение КСК в маточных артериях при нормальных КСК в артериях пуповины.
Б- нарушение КСК в артериях пуповины при нормальных КСК в маточных артериях.
II степень – одновременное нарушение КСК в маточных артериях и артериях пуповины, не достигающее критических изменений (сохранён конечный диастолический кровоток).
III степень – критические нарушения КСК в артериях пуповины (отсутствие или реверсный диастолический кровоток) при сохранённом или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Когда нужно проводить допплерометрию?

Динамические допплеровские исследования, проведенные с конца 1 триместра беременности, показали, что максимальное снижение резистентности маточных артерий происходит к 16 неделе.
Это означает завершение морфологических изменений спиральных артерий и окончательное формирование низкорезистентного кровотока в бассейне маточных артерий.

Поэтому оптимальным сроком проведения допплерометрии является, по мнению большинства исследователей, время проведения скринингового УЗИ в 19-21 неделю беременности.

Однако, примерно у трети пациенток с нормально протекающей беременностью, завершение морфологических изменений спиральных артерий и соответственно окончательное формирование низкорезистентного кровотока в маточных артериях происходит к 25-28 неделям беременности.

Многие авторы неоднократно сообщали о возможности нормализации КСК в маточных артериях с увеличением срока беременности. По данным мультицентрового исследования, в котором приняло участие 8 центров из Екатеринбурга, Иркутска, Йошкар-Олы, Красноярска (2 центра), Мурманска, Новосибирска и Тюмени - нормализация кровотока была отмечена в 71,7% случаев. В 54,3% наблюдений она произошла в течение ближайшего времени (до 28 нед), в 32,7% - в интервале 29-33 нед и в 13% - после 34 нед.

В связи с этим, в случае выявления у Вас нарушения кровотока в маточных артериях в 19-21 неделю, не нужно сразу пугаться, госпитализироваться и лечиться чем-нибудь. Нужно проконсультироваться с акушером-гинекологом, уточнить, нет ли у Вас нарушений со стороны свёртывающей системы крови, на которые можно было бы повлиять медикаментозно уже сейчас, и повторить допплерометрию через 2-3 недели.
Если нарушения сохраняются, но степень тяжести нарушений остаётся прежней, то целесообразно вновь повторить исследование через 2 недели, но уже совместно с фетометрией с целью оценить динамику роста плода.

Следует подчеркнуть, что патологические КСК характеризуются нестабильностью, в связи с чем, численные значения индекса резистентности, полученные в разные дни, могут существенно отличаться друг от друга, оставаясь выше нормативных значений. Поэтому не нужно следить за самими цифрами и делать ошибочных выводов о том, что всё стало хуже, или наоборот дела идут на поправку.

Нарушение кровотока IБ степени не является более тяжёлым состоянием относительно IA степени, а говорит о том, что рост периферического сосудистого сопротивления происходит не со стороны спиральных артерий матки, а со стороны плодовой части плаценты за счёт снижения васкуляризации концевых ворсин.

Однако тут есть нюанс.
Проведенные динамические допплеровские наблюдения показали, что в начале патологического процесса отсутствие конечного диастолического компонента кровотока обнаруживается только в отдельных сердечных циклах и имеет небольшую продолжительность. По мере прогрессирования патологического процесса эти изменения начинают регистрироваться во всех сердечных циклах с одновременным постепенным увеличением продолжительного нулевого участка вплоть до исчезновения положительного диастолического компонента кровотока на протяжении половины сердечного цикла. Терминальные изменения характеризуются появлением реверсного диастолического кровотока. Так же, как и в случаях нулевых значений, реверсный диастолический кровоток первоначально отмечается как короткий эпизод в отдельных сердечных циклах, а затем начинает регистрироваться во всех циклах, занимая большую часть диастолической фазы.

В связи с этим, обнаружив нарушение КСК в артерии пуповины, соответствующее IБ степени, всегда есть опасение, что мы застали начало патологического процесса и, возможно, не застали те единичные случаи отсутствия конечного диастолического компонента, говорящие уже о III степени. Поэтому обычно, при обнаружении нарушения кровотока IБ степени в 19-21 неделю рекомендуют контроль допплерометрии через 5-7 дней. В динамике, нарушение кровотока IБ степени, диагностированное в 19-21 недели беременности, также может нормализоваться.

В нормальной пуповине есть две артерии. В норме показатели сосудистого сопротивления в обеих артериях пуповины приблизительно одинаковы. Причиной некоторых различий индексов сосудистого сопротивления при оценке КСК в артериях пуповины является то, что каждая из артерий несет кровь приблизительно к половине плаценты, в одной из которых могут быть нарушения сосудистой сети. В этом случае оценка степени тяжести проводится по той артерии, в которой нарушения более выражены. Исключением являются случаи гипоплазии одной из артерий пуповины, когда диаметр одной артерии более чем в 2 раза меньше диаметра второй. Как правило, в гипоплазированной артерии кровоток нарушен, но это не связано с функцией плаценты и, в большинстве случаев, не приводит к гипоксии плода. В этом случае оценку проводят как при единственной артерии пуповины, по артерии с нормальным диаметром.

При регистрации нарушений кровотока в конце II и III триместре предложена следующая акушерская тактика:
При I степени гемодинамических нарушений беременные подлежат динамическому наблюдению с использованием эхографии, допплерографии и кардиотокографии с интервалом 5-7 дней. При ухудшении показателей кардиотокографии показан ежедневный допплерометрический и кардиотокографический контроль за состоянием плода. При отсутствии патологических кардиотокографических показателей возможно пролонгирование беременности до доношенного срока. Родоразрешение можно проводить через естественные родовые пути под кардиомониторным контролем за состоянием плода.
При II степени гемодинамических нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока следует проводить допплерографическое и кардиотокографическое наблюдение не реже 1 раза в 2 дня. В случае обнаружения патологических КСК в обеих маточных артериях и дикротической выемки на допплерограмме следует своевременно решать вопрос о досрочном родоразрешении. При присоединении кардиотокографических признаков выраженного страдания плода в сроке более 32 нед беременности необходимо экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. До 32 нед беременности вопрос о способе родоразрешения должен решаться индивидуально. При нормальных показателях кардиотокографии при II степени гемодинамических нарушений возможно родоразрешение через естественные родовые пути под кардиомониторным контролем за состоянием плода.
При III степени гемодинамических нарушений беременные подлежат досрочному родоразрешению. Пролонгирование беременности возможно только при ежедневном допплерографическом контроле в таких сосудах, как венозный проток и вена пуповины, а также отсутствии признаков прогрессирующей гипоксии плода, по данным кардиотокографического исследования. Родоразрешение после 32 нед беременности при критическом состоянии плода необходимо производить путем операции кесарева сечения. До этого срока выбор метода родоразрешения должен определяться индивидуально.

Нужно ли проводить допплерометрию в 30-34 недели всем подряд?

Согласно приказу N 572н, да нужно, и акушер-гинеколог обязательно направит Вас на это исследование.
Но…
Процитирую ведущего специалиста в области пренатальной ультразвуковой диагностики, президента Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, доктора медицинских наук, профессора Михаила Васильевича Медведева:

«Вне всякого сомнения, проведение допплерометрии абсолютно обосновано в случаях обнаружения ЗВРП. Но стоит ли проводить допплеровскую оценку маточно-плацентарно-плодового кровотока в тех случаях, когда никакой патологии по данным эхографии и УЗ фетометрии не было выявлено? Мой однозначный ответ на этот вопрос, основываясь более чем на двадцати летнем опыте применения допплерографии в акушерской практике – нет. И вот почему. Во-первых, если плод дожил до III триместра беременности без развития ЗВРП, то это означает, что маточно-плацентарно-плодовый кровоток не был существенно нарушен и уже не изменится. Во-вторых, КТГ с автоматическим анализом в III триместре беременности является более чувствительной в диагностике дистресса плода в сравнении с допплерометрией, так как внутриутробная гипоксия начинает доминировать к доношенному сроку беременности в структуре антенатальной патологии. И, наконец, в-третьих, низкая информативность допплерометрии в III триместре беременности доказана в нескольких исследованиях. По данным Е.В. Юдиной, диагностическая ценность применения допплерометрии в III триместре беременности составила только 2%. Так стоит ли искать иголку в стоге сена?»

· Umbilical artery Doppler should be available for assessment of the fetal-placental circulation in pregnant women with suspected severe placental insufficiency
· Umbilical artery Doppler should not be used as a screening tool in healthy pregnancies, as it has not been shown to be of value in this group.

И так,

Во время скринингового УЗИ в 30-32 недели выявлено отставание роста плода от гестационного срока или другие отклонения от нормы - значит Вам обязательно показано динамическое проведение допплерометрии и КТГ.
Когда по данным УЗИ в 3 триместре всё в пределах нормы, то особой необходимости в проведении допплерометрии нет, но по-прежнему рекомендовано динамическое КТГ исследование раз в 2 недели.
Вам так спокойнее, или наблюдающий Вас акушер-гинеколог настаивает - никакого вреда от проведения этого исследования не будет.
Если у вас выявлены такие факторы риска, как:

· Настоящая беременность: гипертензия, преэклампсия, гестационный диабет
· Предыдущая беременность: преэклампсия, прерывание беременности или гибель плода, отслойка плаценты
· Хронические заболевания: артериальная гипертензия, диабет, волчанка, тромбофилия

Значит Ваш акушер-гинеколог настаивает вполне обосновано.

Как проводится допплерометрия?

Исследование проводится так же, как и УЗИ, в том же кабинете, тем же датчиком. Никакой подготовки с Вашей стороны не требуется. На экране Вы увидите различные мало-понятные кривые и услышите ещё менее понятные цифры, которые врач УЗД диктует медсестре. Не волнуйтесь, в конце исследования Вам всё подробно расскажут о его результатах и дадут рекомендации, что предпринять в дальнейшем.

Исследование плодово-плацентарного кровотока следует осуществлять в положении беременной на спине, так как установлено, что положение пациентки на левом боку сопровождается снижением чувствительности и специфичности допплеровского исследования в оценке степени тяжести нарушений плодово-плацентарного кровотока и прогнозе перинатальных исходов.

Если Вы не можете долго лежать на спине, у Вас появляется головокружение, нехватка воздуха, ни в коем случае не терпите, сразу скажите об этом специалисту УЗД. Ничего страшного в этом нет, просто происходит сдавление нижней полой вены весом матки. Достаточно перевернуться на левый бок и спокойно подышать. Через пару минут Вам станет гораздо легче и можно будет продолжить. Обычно всё исследование занимает менее 10 минут.

В связи с влиянием высокоамплитудных дыхательных движений и двигательной активности плода на кровоток в его сосудах исследование допустимо проводить только в период апноэ и двигательного покоя плода при частоте сердечных сокращений от 120 до 160 уд/мин.
Активные поведенческие состояния плода вызывают неравномерную форму КСК, что препятствует их адекватной оценке. При повышении частоты сердечных сокращений плода отмечается снижение численных значений ИР в артерии пуповины и соответственно при снижении, численные значения индексов возрастают.

Поэтому если Ваш малыш решил размяться или потренироваться дышать, или на него напала икота именно во время проведения допплерометрии, то придётся немного подождать.

Несколько слов о допплерометрии во время скрининга 1 триместра в 11-13 недель.

Механизмом, лежащим в основе развития преэклампсии, является неправильное развитие плаценты
Риск развития преэклампсии у каждой пациентки может быть определён на основании сочетания следующих факторов:

Расовой принадлежности, веса, наличия высокого давления при предшествующих беременностях
Артериального давления при данной беременности
Допплерометрии (УЗ измерения) кровотока в маточных артериях (сосудах, снабжающих кровью плаценту)
Измерения уровня плацентарных гормонов в сыворотке крови матери

Скрининг с использованием такого комбинированного подхода может выявить 90% пациенток, у которых в дальнейшем разовьётся тяжёлая преэклампсия.
Во время скрининга 1 триместра в нашем центре проводится допплерометрия кровотока в маточных артериях всем беременным. Но, как видите, для наиболее достоверного расчёта рисков одной только допплерометрии недостаточно и требуются дополнительные анализы.

Источники информации:

Основы допплерометрии в акушерстве. 2007, М.В. Медведев